区役所・支所の障害保健福祉課で受け付けている申請書等の様式
ページ番号284744
2025年4月1日
※申請に必要な書類や障害の要件等の確認の必要がありますので、必ず事前に、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）にご相談ください。
また、以下に掲載していない事業の申請書等は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）にご用意しています。
＜目次＞
・療育手帳
・補装具
身体障害者手帳
療育手帳
療育手帳は、知的障害のある方等からの申請により、京都市療育手帳交付要綱に基づき交付します。
詳細は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は，京北出張所）へお問い合わせください。
成育歴及び現在の状態について（保護者用）
調査票
調査票（在宅生活者用）(DOC形式, 72.50KB)手帳交付対象者が17歳10か月以上の在宅生活者の場合に必要です。
- 調査票（在宅生活者用）の記入例(DOC形式, 77.00KB)
- 調査票（施設入所者用）(DOC形式, 68.50KB)
手帳交付対象者が17歳10か月以上の施設入所者（グループホーム入居者を含む。）の場合に必要です。
- 調査票（施設入所者用）の記入例(DOC形式, 70.50KB)
申出書
- 申出書(DOC形式, 33.00KB)
他の市町村から転入した場合に必要です。
- 申出書の記入例(DOC形式, 34.00KB)
自立支援医療（更生医療）
身体障害者手帳に記載されている機能障害に対して医療を加えることによって、その障害を除去又は軽減し、日常生活や職業生活に適応するように改善する医療を給付します。（所得制限等あり）
詳細は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）へお問い合わせください。
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000287418.html
支給認定申請書（新規・再認定・変更）、収入額等申告書
意見書
意見書（一般）(XLS形式, 40.00KB)視覚，聴覚，そしゃく，肢体，心臓，小腸，免疫，肝臓の障害の場合に必要です。
- 意見書（腎臓機能障害用）(DOC形式, 44.00KB)
腎臓の障害の場合に必要です（訪問看護を除く）。
- 意見書（訪問看護用）(DOC形式, 39.50KB)
腎臓の障害の場合に必要です（腹膜透析に係る訪問看護に限る。ただし介護保険優先）。
受給者証等記載事項変更届
自立支援医療特別対策事業
ぼうこう直腸機能障害3級又は呼吸器機能障害3級の方を対象に、医療費の一部を助成します。（所得制限等あり）
詳細は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は，京北出張所）へお問い合わせください。
支給認定申請書（新規・再認定・変更）、収入額等申告書
重度心身障害者医療費支給制度（福祉医療）
補装具
身体障害者（児）等の障害のある部分を補って、日常生活を容易にするために補装具費の支給を行っています。（所得制限等あり）
詳細は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）へお問い合わせください。
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000287408.html
世帯状況・収入申告書
意見書
- 意見書（視覚障害用）(XLS形式, 38.00KB)
- 意見書（聴覚障害）(XLSX形式, 27.61KB)
- 意見書（肢体不自由用）(DOC形式, 63.00KB)
- 意見書（人工内耳用音声信号処理装置の修理）兼確認票(XLSX形式, 15.62KB)
- 重度障害者用意思伝達装置支給医師意見書及び評価書(DOC形式, 60.00KB)
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
処方箋
処方箋（義手）(PDF形式, 126.40KB)- 処方箋（義足）(PDF形式, 135.46KB)
- 処方箋（装具）(PDF形式, 151.25KB)
- 処方箋（姿勢保持装置）(PDF形式, 103.71KB)
- 処方箋（車椅子）(PDF形式, 262.86KB)
- 処方箋（標準形電動車椅子）(PDF形式, 180.19KB)
- 処方箋（簡易形電動車椅子）(PDF形式, 235.87KB)
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
日常生活用具
重度の障害のある方が、日常生活を営む上での不便を解消し、自立して生活を営むことを容易にするための用具を給付します。（所得制限等あり）
詳細は、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）へお問い合わせください。
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000287422.html
診断書、意見書
世帯状況・収入・資産等申告書
日常生活用具の指定業者が作成する「調査・仕様書」、「住宅改修費見積調書・仕様書」は、次のページに掲載しています。
https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000249808.html
特別障害者手当、障害児福祉手当
常時特別の介護を必要とする在宅の重度障害のある人や児童への手当制度です。（所得制限等あり）
新たに認定請求を行う場合、認定請求書や診断書の他、戸籍謄本等の必要書類がございますので、必ず事前に、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）へお問い合わせください。
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000181040.html
特別障害者手当認定請求書，障害児福祉手当認定請求書，特別障害者手当所得状況届，障害児福祉手当（福祉手当）所得状況届，公的年金調書，承諾書，申立書，（住所変更・氏名変更・資格喪失・死亡）届，普通預金口座変更届，未支払請求書の各種様式
- 申請書等の様式(XLSX形式, 130.95KB)
特別障害者手当認定請求書，障害児福祉手当認定請求書，特別障害者手当所得状況届，障害児福祉手当（福祉手当）所得状況届，公的年金調書，承諾書，申立書（聴覚），（住所変更・氏名変更・資格喪失・死亡）届，普通預金口座変更届，未支払請求書の様式です。
各種様式の記入例
- 記入例(XLSX形式, 112.85KB)
特別障害者手当認定請求書，障害児福祉手当認定請求書，特別障害者手当所得状況届，障害児福祉手当（福祉手当）所得状況届，公的年金調書，承諾書，申立書（聴覚），（住所変更・氏名変更・資格喪失・死亡）届，普通預金口座変更届，未支払請求書の記入例です。
特別障害者手当の診断書様式
- 肢体不自由(PDF形式, 406.66KB)
- 聴覚、平衡機能、そしゃく、音声又は言語機能(PDF形式, 280.11KB)
- 視覚障害（改正後）(PDF形式, 343.49KB)
- 心臓疾患(PDF形式, 229.04KB)
- 腎臓疾患(PDF形式, 226.55KB)
- 肝臓、血管その他の疾患(PDF形式, 396.97KB)
- 結核及び換気機能障害(PDF形式, 253.31KB)
- 精神の障害(PDF形式, 192.32KB)
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障害児福祉手当の診断書様式
- 肢体不自由(PDF形式, 332.96KB)
- 聴覚障害(PDF形式, 160.58KB)
- 視覚障害（改正後）(PDF形式, 260.81KB)
- 心臓疾患(PDF形式, 246.35KB)
- 腎臓疾患(PDF形式, 218.36KB)
- 結核及び換気機能障害(PDF形式, 237.59KB)
- 肝臓、血液疾患及びその他の疾患(PDF形式, 366.79KB)
- 精神の障害(PDF形式, 191.69KB)
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眼の障害の認定基準の改正について
- 令和4年4月1日から眼の障害の認定基準を一部改正します（特別障害者手当）(PDF形式, 516.15KB)
- 令和4年4月1日から眼の障害の認定基準を一部改正します（障害児福祉手当）(PDF形式, 410.30KB)
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特別児童扶養手当
一定の障害のある20歳未満の児童を家庭で育てている父や母、あるいは父母に代わって児童を育てている人に手当を支給することにより、その福祉の増進を図ることとしています。（所得制限等あり）
新たに認定請求を行う場合、認定請求書や診断書の他、戸籍謄本等の必要書類がございますので、「特別児童扶養手当のしおり」をご覧いただくとともに、必ず事前に、区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所）へお問い合わせください。
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hagukumi/page/0000254466.html
特別児童扶養手当のしおり
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申請書等の様式
- 認定請求書(PDF形式, 444.11KB)
- （記入例）認定請求書(PDF形式, 454.03KB)
- 額改定請求書(PDF形式, 183.20KB)
- 証書亡失届兼再発行届(PDF形式, 99.71KB)
- 資格喪失・減額改定・該当事由変更届(PDF形式, 139.67KB)
- 支給停止関係（発生・消滅・変更）届(PDF形式, 165.52KB)
- 氏名変更及び支払金融機関変更届(PDF形式, 170.24KB)
- 氏名変更届(PDF形式, 140.35KB)
- 受給者死亡届兼未支払手当請求書(PDF形式, 160.70KB)
- 住所変更届（市内・転出・転入）(PDF形式, 231.31KB)
- 特別児童扶養手当振込先口座申出書(PDF形式, 194.12KB)
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診断書様式
- 診断書（様式第1号）眼の障害用（改正後）(PDF形式, 355.80KB)
- 診断書（様式第2号）聴力等障害用(PDF形式, 463.94KB)
- 診断書（様式第3号）肢体不自由用(PDF形式, 818.69KB)
- 診断書（様式第4号）知的障害・精神の障害用(PDF形式, 370.23KB)
- 診断書（様式第5号）呼吸機能障害診断書(PDF形式, 452.21KB)
- 診断書（様式第6号）循環器疾患の障害用(PDF形式, 566.00KB)
- 診断書（様式第7号）腎・肝・糖尿病の障害用(PDF形式, 565.59KB)
- 診断書（様式第8号）血液・造血器・その他の障害用(PDF形式, 463.41KB)
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眼の障害の認定基準の改正について
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障害福祉サービスの利用
在宅でのヘルパーによる訪問サービス、通所して施設を利用するサービス、入所施設や住まいの場を提供するサービス等があります。（所得等により利用者負担あり）
制度の概要は、こちら https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000287385.html
申請書類の提出先は区役所・支所の区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は，京北出張所）です。ご提出いただく前に、必ず区役所・支所障害保健福祉課（京北地域にお住まいの方は，京北出張所）へご相談ください。
申請書、収入申告書、セルフプラン同意書、標準利用期間を超えてサービス利用を希望する際の判定票
- （介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費・地域生活支援事業）支給申請 兼 利用者負担減額・免除等 申請書 (XLS形式, 143.00KB)
- （児童用）（介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費・地域生活支援事業）支給申請 兼 利用者負担減額・免除等 申請書 (XLS形式, 112.00KB)
利用される方が18歳未満の場合、こちらの申請書をお使いください。
- （介護給付費・訓練等給付費等）収入等申告書(XLS形式, 77.00KB)
- セルフプランの提出に係る同意書(DOCX形式, 18.12KB)
サービス等利用計画（案）について、指定特定相談支援事業者に依頼するのでなく、自分の意思において、いわゆる「セルフプラン」による提出を希望する場合に必要です。
- 標準利用期間を超えてサービスの利用を希望される際の判定票(XLS形式, 151.00KB)
☑就労移行支援、自立訓練（機能）、自立訓練（生活）、自立生活援助、共同生活援助の標準利用期間を超える場合（自立訓練の再延長も含む）に、必要です。
特定医療費（指定難病）助成制度
お問い合わせ先
保健福祉局 障害保健福祉推進室
電話：075-222-4161
ファックス：075-251-2940
※ 障害児福祉手当及び特別児童扶養手当については，子ども若者はぐくみ局子ども家庭支援課（電話：075-746-7625,ファックス:075-251-1133)にお問合せください。
