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高額療養費の支給について

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2010年4月1日

 医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が,暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に,その超えた額を支給する制度です。

※入院時の食事代や差額ベッド代等は含みません。

 

申請方法

 高額療養費支給の対象となる方には,受診月から3箇月後以降に,お手紙(「高額療養費支給のご案内について」)と支給申請書をお送りします。支給申請書に必要事項を記入し,同封の返信用封筒にて申請してください。(窓口での申請手続をお願いする場合もあります。)

 なお,交通事故等の第三者行為による負傷の疑いがある場合や市民税の所得申告をされていない方が世帯にいる場合等に,ご案内が届かないことがあります。高額療養費の支給対象に該当すると思われる方で,受診した月から4箇月以上たってもご案内が届かない場合は,住所地の区役所・支所保険年金課(京北地域にお住まいの方は,京北出張所保健福祉第一担当)へお問い合わせください。

 

申請手続の簡素化について

 70歳以上の方のみの世帯の場合,原則として一度申請手続をされますと,その後,高額療養費支給の対象となったときは,自動的に支給します。

 高額療養費の支給対象に該当すると思われる方で,受診した月から5箇月以上たっても支給がない場合は,住所地の区役所・支所保険年金課(京北地域にお住まいの方は,京北出張所保健福祉第一担当)へお問い合わせください。

 

70歳未満の方

 70歳未満の方における自己負担額(同一月,同一医療機関における自己負担額が21,000円以上の受診分に限ります。)を合算し,自己負担限度額を超えていれば,その超えた額を支給します。

70歳未満の方の受診に係る自己負担限度額
世帯の区分自己負担限度額
市民税課税世帯上位所得世帯世帯員各々の基礎控除(※1)
後の総所得金額等の合計
901万円超
252,600円+[総医療費の中で842,000円を超えた額の1%]
(多数該当 140,100円)(※2)
世帯員各々の基礎控除(※1)
後の総所得金額等の合計
600万円超~901万円以下
167,400円+[総医療費の中で558,000円を超えた額の1%]
(多数該当 93,000円)(※2)
一般世帯世帯員各々の基礎控除(※1)
後の総所得金額等の合計
210万円超~600万円以下
80,100円+[総医療費の中で267,000円を超えた額の1%]
(多数該当 44,400円)(※2)
世帯員各々の基礎控除(※1)
後の総所得金額等の合計
210万円以下
57,600円 (多数該当 44,400円)(※2)
市民税非課税世帯35,400円 (多数該当 24,600円)(※2)

※1 基礎控除とは,全ての納税者に適用される「所得控除」のことで33万円です。
※2 一つの世帯で過去12箇月以内に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合,4回目以降は多数該当の自己負担限度額となります。

  • 非自発的失業者への軽減制度

    ★ 65歳未満の非自発的失業者については,対象者の給与所得を30/100とみなして限度額区分の計算を行います。詳しくはリンク先ページ「非自発的失業者への保険料等の軽減制度について」をご覧ください。

70歳~74歳の方

 70歳~74歳の方の受診について,限度額を超えて自己負担額を支払った場合,次の手順で高額療養費を算定し,支給します。

 

1.個人単位

70歳~74歳の方の個人ごとの外来の自己負担額合計額が〈限度額A〉を超えた場合,その超えた額を支給します。

2.世帯単位

70歳~74歳の方に係る入院時の自己負担額を合算し,(1の支給があるときは,1の支給をしてもなお残る自己負担額も合算します。)〈限度額B〉を超えている場合,その超えた額を支給します。

 

70歳~74歳の方の受診に係る自己負担限度額

高額療養費支給区分

負担割合

1)個人単位(外来)

〈限度額A

個人ごとに外来の自己負担額を合算します。

2)世帯単位(外来+入院)
〈限度額B

世帯の70歳~74歳の方全員の外来の自己負担額(限度額Aを超えた場合は,高額療養費を支給した後の額)と入院の自己負担額を合算します。

市民税課税世帯

現役並み
所得者世帯(※1)

課税所得

690万円以上

(現役並みⅢ)

3割

なし

252,600円+(総医療費の中で842,000円を超えた額の1%)

〈多数該当 140,100円〉(※2)

課税所得

380万円以上

(現役並みⅡ)

167,400円+(総医療費の中で558,000円を超えた額の1%)

〈多数該当 93,000円〉(※2)

課税所得

145万円以上

(現役並みⅠ)

80,100円+(総医療費の中で267,000円を超えた額の1%)

〈多数該当 44,400円〉(※2)

一般世帯

2割

18,000円
《年間限度額
144,000円》(※5)

57,600円
(多数該当 44,400円)(※2)

市民税非課税世帯

区分Ⅱ(※4)

8,000円

24,600円

区分Ⅰ(※3)

8,000円

15,000円

支給する額

A円を超えればそ
の超えた額を支給

B円を超えればその超えた額を支給

※1 現役並み所得者世帯

 国保世帯内に,市民税課税所得額が145万円以上の70歳~74歳の方がいる世帯です。ただし,平成27年1月以降新たに70歳となる被保険者の属する世帯の方は,世帯に属する70歳~74歳の方全員の基礎控除(*)後の総所得金額等の合計額が210万円以下である場合,一般世帯となります。

  * 基礎控除とは,全ての納税者に適用される「所得控除」のことで33万円です。

※2 一つの世帯で過去12箇月以内に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合,4回目以降は多数該当の自己負担限度額となります。

※3 国保被保険者及び保険証に記載している世帯主が市民税非課税,かつ,全員の各所得額(*)が0円の世帯に属する70歳~74歳の方

* 所得額は,収入金額から必要経費等を引いて算定しますが,雑所得での公的年金等控除額については80万円が適用されます。

※4 国保被保険者及び保険証に記載している世帯主が市民税非課税で,「区分Ⅰ」以外の世帯に属する70歳~74歳の方

※5 暦月単位で計算した高額療養費支給後の自己負担額が,年間(毎年8月1日~翌年7月31日)で144,000円を超えた場合,その超えた額を支給します。

世帯合算について
 70歳~74歳の方に係る高額療養費を支給してもなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額(同一月,同一医療機関における自己負担額が21,000円以上の受診分に限ります。)を合算し,自己負担限度額(限度額は70歳未満の方の自己負担限度額一覧表を参照)を超えた場合,その超えた額を支給します。

多数該当の限度額について

  一つの世帯で,過去12箇月以内に3回以上の高額療養費の支給(※)を受けた場合,自己負担限度額の区分によっては,4回目以降の自己負担額が変わる場合があります。

※ 70歳から74歳の方が個人単位(外来)の限度額を超えて支給された高額療養費は含まれません。

 なお,平成30年4月診療分以降の高額療養費の該当回数については,京都府内の市町村間での住所異動(転居等)であって,異動後も世帯が同一であると認められる場合は,転居前と転居後の該当回数を通算することとなります。

 世帯分離や世帯合併による住所異動の場合は,異動後の世帯主が,異動前に世帯主であった世帯の該当回数を通算します。

特定疾病について

 厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病,人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症)については,一つの医療機関で入院又は外来ごとに1箇月10,000円(※)を超えた額が支給されます。この特定疾病に係る治療を受けるときは,保険証と「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提出する必要があります。
 ※ 上位所得世帯に属する70歳未満の方で人工透析が必要な慢性腎不全に係る診療については20,000円

75歳到達月等における限度額特例措置について

 75歳に到達されて,後期高齢者医療の被保険者となられた場合に,誕生月については,国保と後期高齢者医療でそれぞれの自己負担限度額が適用され,負担が増える場合があります。
 これを防ぐため,自己負担限度額を本来の額の2分の1として高額療養費の計算を行います。

対象者
〇 75歳に到達されて国保から後期高齢者医療に移行された方
 (1日生まれの方を除きます。)
〇 75歳に到達されて後期高齢者医療に移行された方が被用者保険や国保組合の本人で,その方の扶養家族から国保に加入となった方
 (1日付けの加入を除きます。)

その他
〇 高額療養費は世帯全体で計算します。そのため,特例に該当する方がいても,世帯の状況によっては,最終的な支給額が変わらない場合があります。

京都府内の市町村間の住所異動月における自己負担限度額の特例について

 京都府内の市町村間における住所異動のあった月については,異動前の市町村国保と異動後の市町村国保における自己負担限度額をそれぞれ本来の額の2分の1として高額療養費の計算を行います。

※ この特例については,異動後の市町村国保において異動前と引き続き同一世帯であることが認められる場合に適用されます。

 申請,お問い合わせは住所地の区役所・支所保険年金課保険給付・年金担当まで(京北地域にお住まいの方は,京北出張所保健福祉第一担当まで。)。

 

お問い合わせ先

保健福祉局 生活福祉部 保険年金課
〒604-8091 京都市中京区寺町通御池下る下本能寺前町500‐1 中信御池ビル4階

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