高額療養費の支給について

　医療機関や薬局の窓口で支払った額（※）が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた額を支給する制度です。

※入院時の食事代や差額ベッド代等は含みません。

　高額療養費支給の対象となる方には、受診月から3か月後以降に、お手紙（「高額療養費支給のご案内について」）と支給申請書をお送りします。支給申請書に必要事項を記入し、同封の返信用封筒にて郵送するか、または、お手紙に記載の二次元コードからオンラインにより申請してください。（窓口での申請手続をお願いする場合もあります。）

　なお、交通事故等の第三者行為による負傷の疑いがある場合や市民税の所得申告をされていない方が世帯にいる場合等に、ご案内が届かないことがあります。高額療養費の支給対象に該当すると思われる方で、受診した月から4か月以上たってもご案内が届かない場合は、京都市国保・後期医療給付事務センターへお問い合わせください。

　原則として一度申請手続をされますと、その後、高額療養費支給の対象となったときは、自動的に支給します。

　高額療養費の支給対象に該当すると思われる方で、受診した月から5か月以上たっても支給がない場合は、京都市国保・後期医療給付事務センターへお問い合わせください。

　70歳未満の方における自己負担額（同一月、同一医療機関における自己負担額が21,000円以上の受診分に限ります。）を合算し、自己負担限度額を超えていれば、その超えた額を支給します。

●令和8年7月診療分まで

●令和8年8月診療分から

※1　基礎控除とは、全ての納税者に適用される「所得控除」のことで43万円（ただし、合計所得金額が2,400万円超の場合は、段階的に引き下がります。）です。
※2　一つの世帯で過去12か月以内に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は多数回該当の自己負担限度額となります。　

※3　令和8年8月以降、暦月単位で計算した高額療養費支給後の自己負担額が、年間（毎年8月1日～翌年7月31日の間）で各区分の年間上限額を超えた場合、その超えた額を支給します。

※4　年収が約200万円未満に該当する方については、年間上限において、上限額41万円を適用します。

　70歳～74歳の方の受診について、限度額を超えて自己負担額を支払った場合、次の手順で高額療養費を算定し、支給します。

1.個人単位

70歳～74歳の方（「現役並み所得者世帯」を除く。）の個人ごとの外来の自己負担額合計額が〈限度額A〉を超えた場合、その超えた額を支給します。

2.世帯単位

世帯の70歳～74歳の方全員の外来の自己負担額（1.個人単位の高額療養費支給がある場合は、高額療養費を支給した後なお残る自己負担額）と入院の自己負担額を合算し、〈限度額B〉を超えている場合、その超えた額を支給します。

●令和8年7月診療分まで

●令和8年8月診療分から

※1　現役並み所得者世帯

　国保世帯内に、市民税課税所得額が145万円以上の70歳～74歳の方がいる世帯です。ただし、平成27年1月以降新たに70歳となる被保険者の属する世帯の方は、世帯に属する70歳～74歳の方全員の基礎控除（＊）後の総所得金額等の合計額が210万円以下である場合、一般世帯となります。

　＊基礎控除とは、全ての納税者に適用される「所得控除」のことで43万円（ただし、合計所得金額が2,400万円超の場合は、段階的に引き下がります。）です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※2　一つの世帯で過去12か月以内に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は多数回該当の自己負担限度額となります。

※3　国保被保険者及び国民健康保険の世帯主が市民税非課税、かつ、全員の各所得額（＊）が0円の世帯に属する70歳～74歳の方

　＊所得額は、収入金額から必要経費等を引いて算定しますが、雑所得での公的年金等控除額については82.65万円（令和8年7月までは80.67万円）が適用されます。

　＊給与所得を含む場合は、さらに給与所得の金額から10万円を控除します。

※4　国保被保険者及び国民健康保険の世帯主が市民税非課税で、「区分Ⅰ」以外の世帯に属する70歳～74歳の方

※5　暦月単位で計算した高額療養費支給後の外来の自己負担額が、年間（毎年8月1日～翌年7月31日）で各区分の年間上限額を超えた場合、その超えた額を支給します。

※6　令和8年8月以降、世帯単位（外来＋入院）の自己負担限度額について、年間（毎年8月1日～翌年7月31日）で各区分の年間上限額を超えた場合、その超えた額を支給します。

※7　年収が約200万円未満に該当する方については、年間上限において、上限額41万円を適用します。

世帯合算について
　70歳～74歳の方に係る高額療養費を支給してもなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額（同一月、同一医療機関における自己負担額が21,000円以上の受診分に限ります。）を合算し、自己負担限度額（限度額は70歳未満の方の自己負担限度額一覧表を参照）を超えた場合、その超えた額を支給します。

 　一つの世帯で、過去12か月以内に3回以上の高額療養費の支給（※）を受けた場合、自己負担限度額の区分によっては、4回目以降の自己負担額が変わる場合があります。

※　70歳から74歳の方が個人単位（外来）の限度額を超えて支給された高額療養費は含まれません。

　なお、平成30年4月診療分以降の高額療養費の該当回数については、京都府内の市町村間での住所異動（転居等）であって、異動後も世帯が同一であると認められる場合は、転居前と転居後の該当回数を通算することとなります。

　世帯分離や世帯合併による住所異動の場合は、異動後の世帯主が、異動前に世帯主であった世帯の該当回数を通算します。

　厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、人工透析が必要な慢性腎不全及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症）については、一つの医療機関で入院又は外来ごとに1か月10，000円（＊）を超えた額が支給されます。この特定疾病に係る治療を受けるときは、マイナ保険証又は資格確認書と「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示又は電子的確認を受ける必要があります。
　＊　上位所得世帯に属する70歳未満の方で人工透析が必要な慢性腎不全に係る診療については20，000円

　※　慢性腎不全及びHIV感染症について、「障害自立支援医療（更生医療・育成医療）」を利用される場合は、資格確認書と特定疾病療養受療証の提示又は電子的確認を受けるとともに、障害者自立支援医療受給者証を医療機関の窓口に提示してください。

　※　院外処方を受け、医療機関と保険薬局への支払いの合計が10,000円（＊）を超えたときは、申請により10,000円（＊）を超えた分が後から支給されます。

　75歳に到達されて、後期高齢者医療の被保険者となられた場合に、誕生月については、国保と後期高齢者医療でそれぞれの自己負担限度額が適用され、負担が増える場合があります。
　これを防ぐため、自己負担限度額を本来の額の2分の1として高額療養費の計算を行います。

対象者
〇　75歳に到達されて国保から後期高齢者医療に移行された方
　（1日生まれの方を除きます。）
〇　75歳に到達されて後期高齢者医療に移行された方が被用者保険や国保組合の本人で、その方の扶養家族から国保に加入となった方
　（1日付けの加入を除きます。）
 
その他
〇　高額療養費は世帯全体で計算します。そのため、特例に該当する方がいても、世帯の状況によっては、最終的な支給額が変わらない場合があります。

　京都府内の市町村間における住所異動のあった月については、異動前の市町村国保と異動後の市町村国保における自己負担限度額をそれぞれ本来の額の2分の1として高額療養費の計算を行います。

※　この特例については、異動後の市町村国保において異動前と引き続き同一世帯であることが認められる場合に適用されます。