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一部負担金と自己負担限度額,入院時の食事・生活療養費

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2021年6月17日

一部負担金の自己負担割合と所得区分について

  病気やケガで医療機関等を受診したときは、世帯の所得や収入に応じて医療費の1割または3割を自己負担することとなります。また,1割負担,3割負担の中でも,世帯の所得や収入により更に区分されます。詳細は次の表のとおりです。

 ※ 一部負担金は,災害などの特別な事情により支払いが困難な場合は,減免されることがあります(申請が必要です。)。

一部負担金の負担割合と所得区分

自己負担割合

所得区分

3

(現役並み所得者)

※1~3

現役Ⅲ

世帯内の住民税課税所得が最も高額な被保険者の課税所得が690万円以上である方

現役Ⅱ

世帯内の住民税課税所得が最も高額な被保険者の課税所得が380万円以上690万円未満である方

現役Ⅰ

世帯内の住民税課税所得が最も高額な被保険者の課税所得が145万円以上380万円未満である方

1

一般

現役並み所得者,区分Ⅱ,区分Ⅰ以外の方

区分Ⅱ

世帯員全員が住民税非課税である方

区分Ⅰ

世帯員全員が住民税非課税で,かつ,全員の各所得が0円(年金の場合は収入が80万円以下。令和3年8月以降について,給与所得を含む場合は,さらに給与所得の金額から10万円を控除して計算。)となる方又は老齢福祉年金を受給している方

※1 年度末時点で世帯主であり,同じ世帯に合計所得が38万円以下の19歳未満の世帯員がいる方は,住民税課税所得から一定額が差し引かれます。

※2 世帯内に住民税課税所得が145万円以上ある被保険者がいる場合でも,昭和20年1月2日以降生まれの被保険者及びその世帯に属する被保険者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合は1割負担となります。

※3 前年(1月から7月までの診療は前々年)の収入が下表のいずれかに該当する場合は,住所地の区役所・支所保険年金課資格担当(京北地域にお住まいの方は京北出張所保健福祉第一担当)で申請することにより1割負担となります。

 

基準収入額適用要件

後期高齢者被保険者数

収入合計額

世帯に1人

383万円未満(383万円以上でも,同じ世帯に70~74歳の方がいる場合は,その方と被保険者の収入合計額が520万円未満)

世帯に複数人

収入合計額が520万円未満

自己負担限度額

 1箇月に支払う医療費の自己負担限度額は次のとおりです。限度額を超えて,医療費を支払った場合,超えた金額が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額表

区分

自己負担限度額(月額)

外来

(個人単位)

外来+入院

(個人単位・世帯単位)

現役Ⅲ

252,600円+(医療費―842,000)×1%
[140,100円](※1)

現役Ⅱ 

167,400円+(医療費―558,000)×1%
[93,000円](※1)

現役Ⅰ  

80,100円+(医療費―267,000)×1%
[44,400円](※1)

一般

18,000円
(年間上限144,000円(※2))

57,600円

[44,400円] (※1)

区分Ⅱ

8,000円

24,600円

区分Ⅰ

15,000円

※1 [ ]内は後期高齢者医療制度において,前月までの11箇月の間に世帯で3箇月以上「外来+入院」の高額療養費の

   支給対象となっている場合の4回目以降の額。

※2 年間(8月1日から翌年7月31日)で上限額を超えた額を支給。

高額療養費

 1箇月に医療機関等で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合,申請することでその超えた額が高額療養費として後から支給されます(申請は初回のみ必要。)。該当者には,お知らせ(申請書等)をお送りします。

 高額療養費における自己負担限度額については,上表を参照してください。

 

75歳到達月における自己負担限度額の特例について

 月の途中で75歳となられる方の場合,その誕生月については,誕生日前に加入していた医療保険制度(国保・被用者保険等)と誕生日以後の後期高齢者医療制度における個人単位の自己負担限度額が,それぞれ通常月の2分の1(半分)になります。

※ ただし,1日生まれの方など,75歳の誕生月に加入している医療保険が後期高齢者医療制度のみの場合は,負担が

   増加しないため対象外です。

※ 被用者保険の本人等が後期高齢者医療の被保険者となることにより,被扶養者の方が別の保険に加入する(2つの

   医療保険に加入する)場合については,被扶養者の方についても軽減の対象となる場合がありますので,各保険者

     にご確認ください。

 

入院時食事療養費及び入院時生活療養費

入院時食事療養費

 医療機関の一般病床等に入院する場合,食事代として下表のとおり食事療養標準負担額を負担する必要があります。

 なお,食事代を区分Ⅱ・Ⅰまで減額するためには,「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請が必要です。認定証の効力は申請日の属する月の初日から発生するのでお早めに申請をしてください(詳しくは,下記『限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証』をご覧ください。)。

 

入院時生活療養費

 医療機関の療養病床に入院する場合,食事代と入院時の生活に要する費用(居住費)として下表のとおり生活療養標準負担額を負担する必要があります。

 なお,食事代を区分Ⅱ・Ⅰまで減額するためには,「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請が必要です。認定証の効力は申請日の属する月の初日から発生するのでお早めに申請をしてください(詳しくは,下記『限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証』をご覧ください。)。

 

食事療養費標準負担額及び生活療養標準負担額

食事療養標準負担額

生活療養標準負担額

区分

食事代(1食)

右の各項目に該当しない者

(医療区分Ⅰ)

医療の必要性の高い者

(医療区分Ⅱ・Ⅲ)

指定難病患者

食事代

(1食)

居住費

(1日)

食事代

(1食)

居住費

(1日)

食事代

(1食)

居住費

(1日)

現役並み所得者/一般

460円

(260円※1)

460円

(420円※2)

370円

460円

(420円※2)

370円

260円

0円

区分Ⅱ

210円

(160円※3)

210円

210円

(160円※3)

210円

(160円※3)

区分Ⅰ

100円

130円

100円

100円

※1 指定難病患者の方や,平成28年3月31日において,すでに1年以上継続して精神病床に入院中で,その後も継続して何

   らかの病床に入院している方は260円になります。

※2 医療機関によっては420円になります。

※3 申請月以前12箇月で認定証をお持ちの期間中の入院日数が90日を超え,申請し,認定された場合は160円

   になります。

 

限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証

限度額適用・標準負担額減額認定証

 自己負担割合が1割の方で,世帯員全員が住民税非課税の場合,申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口で提示することで,保険診療でかかる医療費の自己負担限度額が区分Ⅱ・Ⅰの金額となり,入院時の食事代が減額されます。

 認定証の効力は申請日の属する月の初日から発生しますので,お早めに申請してください。

 なお,認定証をお持ちでない区分Ⅱ・Ⅰに該当する方が自己負担限度額を超えた場合,後日,超えた金額が高額療養費として支給されます。

 また,身寄りのない1人暮らしの方の緊急入院等のやむを得ない事情により認定証の申請・提示ができず,食事代等が減額されない額を支払った場合には,申請により差額が支給されることがあります。

 申請に必要な書類はこちらです

区分Ⅱに該当する方が長期入院した場合

 申請月以前12箇月で区分Ⅱの期間中の入院日数が90日(他の医療保険で区分Ⅱ相当の限度額適用・標準負担額減額認定がされていれば,入院日数を合算できます。)を超える場合※は,申請により,入院時の食事代がさらに減額されますので,住所地の区役所・支所保険年金課保険給付・年金担当(京北地域にお住まいの方は京北出張所保健福祉第一担当)へ申請してください。

 なお,すでにお持ちの認定証に長期入院該当年月日が記載されている方は,改めての申請は不要です。

 ※ 令和2年9月末までの期間は,区分Ⅱの認定証の交付を受けている期間中の入院日数をカウントします。認定証の交付を受けていない期間は入院日数に含めませんのでご注意ください。

限度額適用認定証

 自己負担割合が3割の方で,同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得が690万円未満の場合は,申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口に提示することで,保険診療でかかる医療費の自己負担限度額が現役Ⅱ・Ⅰの金額となります。

 認定証の効力は申請日の属する月の初日から発生しますので,お早めに申請してください。

 なお,認定証をお持ちでない現役Ⅱ・Ⅰに該当する方が自己負担限度額を超えた場合,後日,超えた金額が高額療養費として支給されます。

 申請に必要な書類はこちらです

 

高額介護合算療養費

 医療の一部負担金と介護保険のサービス利用負担額の合計額(8月~翌年の7月)が限度額を超えた場合に,その超えた額が,高額介護合算療養費として支給されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

区分

医療保険+介護保険の合計額 

現役Ⅲ

212万円

現役Ⅱ

141万円

現役Ⅰ

67万円

一般

56万円

区分Ⅱ

31万円

区分Ⅰ

19万円

※負担区分は計算対象期間の末日の負担区分が適用されます。ただし,死亡等で資格を喪失された場合は,その前日の負担区分が適用されます。

※申請は毎年必要です。支給対象の方には案内をお送りしますので,案内に従って申請をしてください。

 

重度障害老人健康管理費支給制度について

 後期高齢者医療制度の対象者で次の1~3のいずれかに該当する方が医療を受けたときに,一部負担金を助成する制度です(所得制限があります)。

  1. 身体障害者
    身体障害者手帳1級または2級の交付を受けている方
  2. 重度知的障害者
    判定機関(知的障害者更生相談所・児童相談所)において知能指数が35以下と判定された方
  3. 重複障害者
    判定機関において知能指数が50以下と判定された方で,かつ,身体障害者手帳3級の交付を受けている方

 制度の詳しい内容は,こちらをご覧ください。

お問い合わせ先

お問い合わせ先

保健福祉局 生活福祉部 保険年金課
〒604-8091 京都市中京区寺町通御池下る下本能寺前町500‐1 中信御池ビル4階

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