児童福祉法に基づく障害児通所支援事業等に関する様式

事前相談票

• 障害児通所支援(PDF形式, 113.48KB)

  障害児通所支援の開設を検討される場合、事前相談時にご持参ください。

• 障害児相談支援(PDF形式, 70.95KB)

  相談支援の開設を検討される場合、事前相談時にご持参ください。

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指定申請書添付書類一覧（チェックリスト）

• 指定申請書添付書類一覧（チェックリスト）(XLSX形式, 17.09KB)

  指定申請に必要な書類の一覧です。 申請するサービス種別ごとに添付書類が異なります。フィルター機能でソートをかけたうえで、必要な書類をご準備ください。 指定申請書には、この一覧も添付してください。

標準様式　指定申請書、変更届出書

• 別紙様式第一号（指定申請書）、別紙様式第二号（変更届出書）(XLSX形式, 108.53KB)

  障害児通所支援、障害児入所支援、障害児相談支援の指定（更新）申請、変更の届出の際に使用する様式

標準様式　その他

• 標準様式1　主たる対象者を特定する理由等(XLSX形式, 23.63KB)
• 標準様式2　苦情解決処理の概要(XLSX形式, 24.54KB)
• 標準様式3　誓約書(XLSX形式, 33.01KB)
• 標準様式4　勤務体制一覧表(XLSX形式, 147.19KB)

参考様式

• 参考様式1-5(XLSX形式, 70.80KB)

  次の参考様式を一括でダウンロードできます。（参考様式1）事業所平面図、（参考様式2）設備・備品等一覧、（参考様式3）経歴書、（参考様式3－1，2）実務経験証明書、（参考様式4）組織体制図、（参考様式5）申請事業に係る資産状況。

その他書類

• 児童福祉施設設置認可申請書(DOCX形式, 16.48KB)

  児童福祉施設（児童発達支援センター、障害児入所施設）を設置される場合に提出が必要です。

• 障害児通所支援事業等開始届(DOC形式, 45.50KB)

  申請書提出時にあわせて提出してください。

• 遅延理由書兼誓約書(DOC形式, 31.50KB)

  変更後10日以内の期限を過ぎた後に変更届を提出する場合は、こちらを添付してください。

運営規程記載例

• 児童発達支援(DOC形式, 95.50KB)

  児童発達支援事業の場合の記載例

• 放課後等デイサービス(DOC形式, 55.50KB)

  放課後等デイサービスの場合の記載例

• 保育所等訪問支援(DOC形式, 71.50KB)

  保育所等訪問支援の場合の記載例

• 障害児相談支援(DOC形式, 68.00KB)

  障害児相談支援事業の場合の記載例

休止・廃止・再開・辞退に関するもの

• 廃止・休止・再開届(XLS形式, 41.50KB)

  指定障害児通所支援等を休止・廃止しようとするときは、休止・廃止の1か月前までに、事前相談のうえ、子ども家庭支援課に提出してください。利用中の児童がいる場合は、移行に係る調整を行ってください。 再開する場合は、事前相談のうえ、再開後10日以内に再開届を提出してください。

• 指定辞退届(XLS形式, 40.00KB)

  指定障害児入所施設の指定を辞退しようとするときは、辞退する日の3か月以上前までに、事前相談のうえ、子ども家庭支援課に提出してください。利用中の児童がいる場合は、移行に係る調整を行ってください。

• 児童福祉施設（廃止・休止）承認申請書(DOCX形式, 15.54KB)

  児童福祉施設（児童発達支援センター、障害児入所施設）を廃止・休止しようとするときは、廃止・休止届、辞退届とともに提出してください。

加算の届出に関する様式

• 障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（必須）(XLSX形式, 101.25KB)

  加算の届出を行う際、子ども家庭支援課に提出してください。 （第3号様式、体制等状況一覧表、勤務形態一覧表）

• 加算添付書類（一括）(XLSX形式, 526.36KB)

  加算の内容に応じて、必要となる書類を提出してください。資格証、実務経験証明書等の挙証資料もあわせて提出してください。

事故報告書

• 事故報告書(XLSX形式, 48.46KB)