申請書・届出書ダウンロードサービス一覧　（国民健康保険　給付関係）

　京都市国民健康保険で受けられる給付にかかる主要な申請様式や申請に必要な書類を記載しています。

　～郵送による届出・申請の場合はご注意ください。～

• 　届出・申請内容の詳細をお伺いすることがあります。届出書・申請書には、日中連絡のできる連絡先を必ずご記入ください。　
• 　必要に応じ、追加資料の提出をお願いすることがあります。
• 　原則、お送りいただいた書類は返却いたしませんので、十分ご注意ください。
• 　提出書類に不備がある場合は、書類一式を返送することがあります。その分、保険給付の支給等が遅れてしまいますので、記入もれや添付書類の不足がないか等を十分ご確認のうえ、なるべく早めにお送りください。
• 　限度額適用認定証等の交付（再交付を含む）に、10日～2週間程度のお時間をいただく場合がありますので、ご了承ください。
• 　届出・申請に必要な書類のコピー代、郵送代については、届出者・申請者の皆様でのご負担になりますのでご了承ください。
• 「京都市国保・後期医療給付事務センター」に送付いただく際の送付先は以下のとおりです。

　　　　※専用郵便番号のため、郵便番号と宛名のみで届きます。

　「マイナ受付」対応の医療機関等では、限度額適用認定証等の提示が不要です。

　詳しくはこちら：「マイナ受付」対応の医療機関等では、限度額適用認定証等の提示が不要です

   郵送による申請が可能です。

　医療機関窓口で高額な負担が必要になったときに医療機関に提出する「限度額適用認定証」、入院したときの食事代等の減額を受けるために医療機関に提出する「標準負担額減額認定証」（減額の対象となるのは、市民税非課税世帯です。）の発行が必要な方は、申請に必要な書類を住所地の区役所・支所市民総合窓口室保険年金担当（京北地域にお住まいの方は、京北出張所保健福祉第一担当）までお送りください。

　医療費の限度額に係る制度及び入院したときの食事代等に係る制度の詳細は、下記URLをそれぞれご参照ください。

• 医療費の限度額に係る制度（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000116883.html）
• 入院中の食事代等に係る制度（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000033385.html）

※70歳～74歳の市民税課税世帯のうち現役並Ⅲ及び一般世帯に該当する方は、高齢受給者証を医療機関に提出することで、自己負担額までの負担となりますので、限度額適用認定証の申請は必要ありません。

※70歳未満の方について、国民健康保険料の滞納がある場合は限度額適用認定証を交付できないため、事前に住所地の区役所・支所市民総合窓口室保険年金担当（京北地域にお住まいの方は、京北出張所保健福祉第一担当）にお問い合わせください。

【申請に必要な書類】

1．限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書

2．マイナンバーカード、資格確認書又は資格情報のお知らせの写し

3．領収書等の入院期間がわかるもの（市民税非課税世帯で、入院日数が90日を超えている場合のみ）

4．（初めて申請される方のみ）マイナンバーカード（個人番号カード）又は通知カードの写し

　申請書にマイナンバー（個人番号）を記載していただく場合は、マイナンバーカード（個人番号カード）、又は（ア）個人番号が記載された住民票、（イ）住民票記載事項証明書、（ウ）通知カード（記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致している場合に限る。）のいずれかと顔写真付きの本人確認書類を添付してください。

　郵送による申請が可能です。

　厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、人工透析が必要な慢性腎不全等）に係る治療を受けるときに、医療機関の窓口に提出する「特定疾病療養受療証」が必要な場合は、申請に必要な書類を、住所地の区役所・支所市民総合窓口室保険年金担当（京北地域にお住まいの方は、京北出張所保健福祉第一担当）までお送りください。

　特定疾病に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000033530.html）

【申請に必要な書類】

1．特定疾病認定交付申請書兼決定書

2．医師の意見書又は、障害者自立支援医療受給者証（更生医療）の写し等、特定疾病にかかっていることがわかるもの

3．マイナンバーカード、資格確認書又は資格情報のお知らせの写し

　郵送による申請が可能です。

　必要な書類をご準備いただき、住所地の区役所・支所市民総合窓口室保険年金担当まで（京北地域にお住まいの方は、京北出張所保健福祉第一担当まで）お送りください。

【申請に必要な書類】

1．国民健康保険資格確認書等亡失届兼再交付申請書

2．マイナンバーカード、資格確認書又は資格情報のお知らせの写し

　郵送による申請が可能です。

　急病など、やむを得ないと認められる理由で、医療機関にマイナンバーカードや資格確認書を提出できなかったときは、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

　療養費に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000033377.html）

【申請に必要な書類】

1．国民健康保険療養費支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

　　※申請書は1か月で1枚必要です。

2．診療内容又は施術内容の明細書

　　申請内容に応じて「国民健康保険療養費支給申請書」に添付してください。

　　※医療機関又は施術所（者）が発行した、診療内容又は施術内容の明細書です（以下のPDFファイルを参照ください。）。

　　※一般疾病医療（医科、歯科、調剤）については、診療（調剤）報酬明細書の写し、柔道整復施術・鍼灸・マッサージについては保険者への療養費申請書の写しでも問題ありません。

3．領収書

以下、4と5は柔道整復施術・鍼灸・マッサージの場合に添付してください。

4．医師の同意書

5．1年以上・月16回以上継続理由・状態記入書の写し（該当者のみ）

　郵送による申請が可能です。

　コルセットなどの治療用装具を購入したときは、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

【申請に必要な書類】

1．国民健康保険療養費支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

　　※申請書は1か月で1枚必要です。

2．治療用装具製作指示装着証明書

3．領収書

4．現物の写真（靴型装具の場合のみ）

郵送による申請が可能です。

　腎移植、骨髄移植、臍帯血移植において、医師の派遣及び腎、骨髄、臍帯血の搬送を行った場合には、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。（臍帯血移植の場合は、医師の派遣を除きます。）

【申請に必要な書類】

1．国民健康保険療養費支給申請書（移植関連）

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

　　※申請書は1か月で1枚必要です。

2．医師の意見書

3．領収書

郵送による申請が可能です。

　病気で移動できず、緊急に移送を要した場合には、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

【申請に必要な書類】

1．国民健康保険移送費支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

　　※申請書は1か月で1枚必要です。

2．医師の意見書

3．領収書

　郵送による申請が可能です。

　国民健康保険に加入している方が、海外の医療機関等で行われた治療について治療費を負担したときは、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

　海外療養費に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000033377.html）

　　※海外で治療を受け、治療費を負担された場合は、同じ治療を国内で受けたと仮定した場合の医療費か、領収明細書の金額を支給決定時点の為替レートで円に換算した額のどちらか低い額から一部負担金を引いた額が支給されます。ただし、治療目的で渡航されたとき、日本国内で保険適用となっていない医療行為を受けたときは支給されません。

【申請に必要な書類】

1．療養費支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

　　※申請書は1か月で1枚必要です。

2．診療内容明細書（FormA）及び領収明細書（FormB）、歯科診療内容明細書兼領収明細書（FormC）（かかられた医療機関等の1箇月分ごと）

　　※日本語以外で書かれている場合は、日本語に翻訳し、翻訳者の住所・氏名を記載してください（自分で翻訳してもかまいません。）。

3．海外に渡航した事実が確認できる書類（旅券、航空券等の写し）

　※海外に渡航した事実が確認できる書類（旅券、航空券等）について

　 出入国審査時に、自動化ゲートや顔認証ゲートを利用した場合、旅券にスタンプ（出入国証印）は押印されません。ただし、審査場の職員に申し出ることでスタンプ（出入国証印）の押印を受けることができます。詳しくは、法務省ホームページ「顔認証ゲートの更なる活用について（お知らせ）」でご確認ください。

　 旅券で確認ができない場合、実際に海外に渡航した事実や、海外に居住又は滞在していた事実が確認できる書類（航空券等）の写しが必要となります。

　 これらの書類をお持ちでない場合は、出入国記録を開示請求のうえ提出してください。

　 出入国記録の開示請求については、出入国在留管理庁ホームページ「出入（帰）国記録に係る開示請求について」でご確認ください。

4．現地の公的機関・医療機関等に対して照会を行うことの同意書

　郵送による申請が可能です。

　以下の「申請が必要なとき」に該当する場合は、申請に必要な書類を京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

　出産育児一時金に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000073754.html）

【申請が必要なとき】

• 出産費用より出産育児一時金が多い場合に差額を申請するとき（※）
• 直接支払制度を利用しないとき
• 海外で出産したとき

※差額支給の対象の方には、京都市国保・後期医療給付事務センターから通知を送付しますので、この通知が届いてから申請を行ってください。

【申請に必要な書類】

≪出産費用より出産育児一時金が多い場合に差額を申請するとき、直接支払制度を利用しないとき≫

1．出産育児一時金支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

2．母子健康手帳の写し（出生届出済であることがわかるもの）

3．医療機関等が交付する領収・明細書

4．医療機関等が交付する直接支払制度の手続に関する文書の写し

5．医師の証明の写し（死産・流産の場合のみ）

≪海外で出産したとき≫

1．出産育児一時金支給申請書

　　※資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

2．現地の公的機関・医療機関等が発行した出産を証明する書類

3．現地の公的機関・医療機関等に対して照会を行うことの同意書

4．海外に渡航した事実が確認できる書類（旅券・航空券等の写し）

※上記2～4の文書が日本語以外で記載されている場合は、日本語に翻訳し、翻訳者の住所及び氏名を記載してください（自分で翻訳しても構いません。）。

　郵送による申請が可能です。

　国保に加入している方がお亡くなりになったときに葬祭を行った方（喪主）が、申請に必要な書類を、京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

　葬祭費に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000033377.html）

【申請に必要な書類】

1．葬祭費支給申請書

　　※希望振込先及び振込依頼者は、葬祭を行った方（喪主）の情報をご記入ください。

2．葬儀店の領収書・会葬礼状など、葬祭を行ったことが確認できる書類（喪主の氏名、葬祭日、故人の氏名がわかるもの）

　郵送による申請が可能です。

　事業主から給与の支払いを受けている被用者が、令和5年5月7日までに新型コロナウイルス感染症に感染した（疑いを含む）ために労務に服することができなくなったときは、申請に必要な書類を保健福祉局福祉のまちづくり推進室国民健康保険指導担当までお送りください。

　傷病手当金に係る制度の詳細は、下記URLをご参照ください。

　（URL：https://www.city.kyoto.lg.jp/hokenfukushi/page/0000268881.html）

【申請に必要な書類】

1．傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

　　※振込先は、資格確認書に記載している世帯主の口座を記入してください。

2．就労証明書（事業主記入用）

　　※事業主に作成を依頼してください。

3．意見書（医療機関記載用）　←　当面の間、不要とします。

　　※医療機関に作成を依頼してください。

　　※医療機関を受診しなかった場合は不要です。

【問合せ先・申請書提出先】

住所：〒604－8571　京都市中京区寺町通御池上る上本能寺前町488番地　北庁舎3階

担当：京都市保健福祉局福祉のまちづくり推進室国民健康保険指導担当

電話：075－222－3500

FAX：075ー213－5857

※上記住所まで郵送により提出してください。

郵送による申請が可能です。

　医療機関等を受診した方を対象に、医療費総額などについてお知らせする「医療費のお知らせ」を送付しています。紛失等により再発行を希望される場合は、申請に必要な書類を、京都市国保・後期医療給付事務センターまでお送りください。

【申請に必要な書類】

1．「医療費のお知らせ」再発行申請書

【注意】

1　委任状は委任者本人が記載してください。

2　届出・申請には、代理人の本人確認書類（免許証等）が必要となります。

3　委任の事実を確認するために委任者にご連絡させていただくことがあります。

4　偽り、その他不正な手段により委任状を偽造した場合は、刑罰の対象となります。（刑法第159条、161条）