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小児慢性特定疾病医療費助成を申請される方へ

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2019年8月19日

小児慢性特定疾病医療費助成制度について

制度の概要

 小児慢性特定疾病に罹患している児童等に対し,医療費の負担軽減を図るため,指定医療機関(薬局及び訪問看護事業者を含む,以下同じ。)で治療を受ける場合に,医療費の自己負担分の一部を公費負担します(一部負担金があります)。

1 対象疾病について

 医療費助成の対象は,762疾病です(令和元年7月現在)。対象疾病の詳細については,小児慢性特定疾病情報センターのページをご覧ください。

2 対象者について

 対象者は,本市に居住する18歳未満の児童(18歳到達時点で本制度の支給認定を受けており,引き続き治療が必要であると認められる場合は,20歳未満)であって,「厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病及び当該疾病ごとに厚生労働大臣が定める疾病の状態の程度」に該当する方です。

3 自己負担上限月額について

 当該制度は,支給認定を受けた疾病に係る保険診療の自己負担が3割の方は2割となります。また,入院時の食事療養に係る標準負担額(自己負担額)が2分の1となります。

 さらに,児童等が加入している医療保険の被保険者の市民税所得割額等により決定される階層区分(※1,2,3)に応じて,1箇月の自己負担額の上限が設定されます。

 なお,血友病患者(先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の対象疾患を含む)の方は,自己負担額はありません。

 (※1) 階層区分は,以下の「指定小児慢性特定疾病医療支援に係る自己負担上限月額」の表をご確認ください。

 (※2) 「重症患者認定基準」 「人工呼吸器等装着」に該当するかどうかは,医師の判断が必要ですので,受診される医療機関でお尋ねください。

 (※3) 世帯内按分(同一医療保険の世帯内に,他の小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者がいる場合,支給認定に係る児童等が別の疾病により指定難病患者である場合)に該当するときは,自己負担額が軽減されます。また,寡婦(夫)控除のみなし適用を受けることで,自己負担額が軽減される場合があります。

指定小児慢性特定疾病医療支援に係る自己負担上限月額

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4 医療費助成の有効期間について

 医療費助成の有効期間の始期は,お住まいの地域の区役所・支所保健福祉センター子どもはぐくみ室(右京区役所京北出張所管内にお住まいの方は,右京区役所京北出張所保健福祉第二担当)が申請を受け付けた日以降となり,申請受付日よりも前に遡って助成することはできませんのでご注意ください。

 このため,医療意見書の作成に時間を要する等の理由により,提出書類がすべて揃っていない場合でも,先に支給認定申請書を提出してください(この場合,提出できなかった書類は,後日速やかな提出が必要です)。

 また,支給認定された場合,終期は原則として申請受付日から1年以内となり,引き続き支給を受ける場合は,有効期間内に更新の申請が必要となります。

5 申請先

 お住まいの地域の区役所・支所保健福祉センター子どもはぐくみ室(右京区役所京北出張所管内にお住まいの方は,右京区役所京北出張所保健福祉第二担当,以下同じ。)に申請してください。

 

申請手続きについて

1 新規申請

 新規で申請される方は,以下のとおり申請手続きを行ってください。ただし,申請していただけるのは,対象となる児童が18歳未満の方に限ります。

 なお,申請に必要な「小児慢性特定疾病医療意見書」は,指定医が作成したものに限ります。また,医療費助成の対象となる医療(診察・治療,投薬,看護等)は,指定を受けた医療機関等(薬局,訪問看護事業者を含む)において行われたものに限ります。

提出書類

提出書類

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  • 小児慢性特定疾病情報センター外部サイトへリンクします

    小児慢性特定疾病医療意見書の様式については,リンク先からダウンロードしてください。小児慢性特定疾病医療意見書の作成は,指定された指定医が行います。

様式

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重症患者認定基準・人工呼吸器等装着者基準

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2 変更申請

 支給認定を受けられた医療受給者証の内容に変更が生じた場合は,変更手続きが必要となります。

 変更内容によって必要書類が異なりますので,留意事項を確認の上,速やかに申請又は届出を行ってください。

変更手続き一覧
事例説明必要書類留意事項 
指定医療機関を追加したいとき支給認定を受けた指定医療機関以外の指定医療機関の受診を希望するときは,申請が必要です。

・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(第1号様式)

・医療受給者証

申請は必ず受診前に行ってください。

・指定を受けていない医療機関等は追加できません。

異なる疾病を追加したいとき支給認定を受けた疾病と異なる疾病で受診を希望するときは,申請が必要です。

・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(第1号様式)

・小児慢性特定疾病医療意見書

・医療受給者証

住所や氏名に変更があったとき受給者証に記載されている住所や氏名に変更があったときは,届出が必要です。

・小児慢性特定疾病医療費医療受給者証等記載事項変更届(第10号様式)

・医療受給者証

 ・変更が確認できる書類も持参してください。

加入する保険に変更があったとき(保険者に変更がない場合)加入する保険に変更があった場合(保険者に変更がない場合)は,届出が必要です。

・小児慢性特定疾病医療費医療受給者証等記載事項変更届(第10号様式)

・医療受給者証

・健康保険証の写し

 ・保険者は同じで,記号番号のみ変わる場合が該当します。
加入する保険に変更があったとき(保険者の変更がある場合)加入する保険に変更があった場合(保険者の変更がある場合)は,申請が必要です。

・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(第1号様式)

・医療受給者証

・保険者照会用同意書(第3号様式)

・市民税所得割額等を証明する書類 ※必要な方のみ

・健康保険証の写し

・上記を除く保険変更の場合が該当します。

・被保険者の所得によっては,自己負担額が変更となる場合があります

高額治療継続者(高額かつ長期)に該当するとき

小慢医療に係る高額な医療費が長期的に継続している方(申請を行う日が属する月以前の12月以内に,小慢児童等が受けた小慢の医療支援(支給認定以後のものに限る。)につき医療費総額が5万円を超えた月数が6回以上あるとき)は,申請により自己負担上限月額が重症患者の方と同額になります。

・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(第1号様式)

・重症患者認定申告書(第4号様式)

・自己負担上限額管理票

・市民税課税世帯で,かつ,重症患者認定がされていない方が対象です。

・承認された場合は,申請を行った日の属する月の翌月(申請が行われた日が月の初日である場合は,当該月)の初日から,新たな自己負担上限月額が適用されます。

小慢児童等と同じ医療保険に加入する世帯員が,小慢又は指定難病の認定を受けたとき支給認定を受けた小慢児童等と同一の医療保険に加入する世帯員が,小慢又は指定難病の患者(児)であるときは,申請により自己負担上限月額が軽減されます。

・小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(第1号様式)

・医療受給者証

・小慢又は指定難病の認定を受けた方の受給者証

・申請を行った日の属する月の翌月(申請が行われた日が月の初日である場合は,当該月)の初日から,新たな自己負担上限月額が適用されます。

寡婦(夫)控除のみなし適用を希望するとき婚姻歴のない未婚のひとり親の方で要件を満たす方は,申請により,税法上の寡婦(夫)控除が適用されたものとみなして,自己負担上限月額を算定します。

詳細は,以下のページをご確認ください。

→ 寡婦(夫)控除のみなし適用の実施について

・みなし適用の認定を受けても,所得状況によっては,自己負担上限月額に変更が生じないこともあります

・市民税非課税の方は対象外です。

3 更新申請

 医療費助成の支給認定期間は,原則として申請日から申請日の属する年度末(3月31日)までとしているため,翌年度以降も引き続き助成を受ける場合は,更新申請が必要となります。

 対象の方には,受付期間(12月初旬~翌2月初旬)が近づきましたら,「更新申請のお知らせ」を郵送しますので,必要書類をご用意いただき,受付期間内に申請手続きを行ってください。

 

医療受給者証の交付について

1 新規・更新申請の場合

 申請後,本市において申請内容に係る審査等を行います。

 審査により承認または不承認を決定し,承認された場合は,医療受給者証等を交付します。

 なお,指定医療機関への確認に時間を要する等の理由により,審査が保留となる場合があります。

2 変更申請の場合

 申請後,本市において申請内容に係る審査等を行います。

 変更を認めるときは,変更内容により,変更後の受給者証を発行することがあります。

 

償還払いの申請について

 小児慢性特定疾病医療費の支給認定申請を行ってから,小児慢性特定疾病医療費医療受給者証(以下「受給者証」といいます。)発行までの間に受診された当該疾病に係る医療費の支払いについて,受給者証発行後に以下の手続きにより,償還払いの申請を行うことができます。

 ただし,償還払いの対象は,発行された受給者証の有効期間内における小児慢性特定疾病医療費の支払いに限ります。

申請書類
必要書類説明
小児慢性特定疾病医療費償還払い申請書(第13号様式)

・「医療機関の証明」欄は,お支払いされた指定医療機関で記入してもらってください。

・医療機関や薬局ごとに申請書が必要です。

指定医療機関の領収書  ・月毎の保険診療点数,診療日,金額が記載されているものに限ります。
小児慢性特定疾病医療費償還払い請求書(第14号様式) ・保健福祉センター子どもはぐくみ室で記入・押印していただきます。
医療受給者証
高額療養費支給決定通知書(該当者のみ)

・高額療養費に該当する場合は,医療保険からの還付後に申請してください。

様式

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 申請後,内容を審査し,金額が確定しましたら通知書をお送りします。

 なお,申請からお支払いまでに,2~3箇月程度の時間を要しますので,ご了承ください。

お問い合わせ先

京都市 子ども若者はぐくみ局子ども若者未来部子ども家庭支援課

電話:075-746-7625

ファックス:075-251-1133

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