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申請書・届出書ダウンロードサービス一覧  (後期高齢者医療制度関係)

ページ番号263185

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2020年7月1日

後期高齢者医療制度にかかる主要な申請・届出の際に記入いただく様式を記載しています。

 郵送による申請・届出が可能です。

 下記申請書・届出書を記入の上,住所地の区役所・支所保険年金課(京北地域にお住まいの方は,京北出張所保健福祉第一担当)までお送りください。

~郵送による届出・申請の場合は,ご注意ください~

・届出,申請にあたり詳細をお伺いすることがあります。届出書・申請書には,日中連絡のできる連絡先を必ずご記入ください。

・郵送後,追加資料の提出をお願いする場合があります。

・コピー代,郵送代については,ご負担いただきますのでご了承ください。

・原則,お送りいただいた書類は返却いたしませんので,十分ご注意ください。

・提出書類に不備がある場合は書類一式を返送することがあります。その分,届出日は遅れてしまいますので,記入もれや不足書類はないかなと十分ご確認のうえ,なるべく早めにお送りください。

・郵送による届出・申請の場合,被保険者証の交付に,10日~2週間程度のお時間をいただきますので,ご了承ください。

 申請書・届出書と合わせて添付が必要な書類は「各種届出一覧と必要な書類等について」を参照してください。

 その他の申請書・届出書については,京都府後期高齢者医療広域連合のホームページ外部サイトへリンクしますをご覧ください。

提出先

 資格関係…住所地の区役所・支所保険年金課資格担当(※1)

  保険料関係…住所地の区役所・支所保険年金課資格担当(※1)

 給付関係…住所地の区役所・支所保険年金課保険給付・年金担当(※1)

 ※1 京北地域にお住まいの方は京北出張所保健福祉第一担当

 ※2 提出先の住所はこちらからご確認ください。

資格関係

後期高齢者医療制度に加入するとき

京都府外の次の施設(※)に入所するために住所が変わったときや,既に入所していて住所が変わったとき

代理人が届出されるとき

  • 委任状
  • 【記入見本】委任状

      住民票上で別世帯の方が被保険者に代わり各届出をされる場合,届出書と併せて本書類を記入の上,ご持参ください。

保険料関係

給付関係

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けるとき(区分Ⅱの認定証をお持ちの方が長期入院したとき)

限度額適用認定証の交付を受けるとき

特定疾病療養受療証の交付を受けるとき

治療用の装具を作ったとき

代理人が申請されるとき

相続人が申請されるとき

お問い合わせ先

保健福祉局 生活福祉部 保険年金課
〒604-8091 京都市中京区寺町通御池下る下本能寺前町500‐1 中信御池ビル4階

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