申請書・届出書ダウンロードサービス一覧 （後期高齢者医療制度関係）
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2024年2月26日
後期高齢者医療制度にかかる主要な申請・届出の際に記入いただく様式を記載しています。
郵送による申請・届出が可能です。
下記申請書・届出書を記入の上、住所地の区役所・支所保険年金課（京北地域にお住まいの方は、京北出張所保健福祉第一担当）までお送りください。
～郵送による届出・申請の場合は、ご注意ください～
・届出、申請にあたり詳細をお伺いすることがあります。届出書・申請書には、日中連絡のできる連絡先を必ずご記入ください。
・郵送後、追加資料の提出をお願いする場合があります。
・コピー代、郵送代については、ご負担いただきますのでご了承ください。
・原則、お送りいただいた書類は返却いたしませんので、十分ご注意ください。
・提出書類に不備がある場合は書類一式を返送することがあります。その分、届出日は遅れてしまいますので、記入もれや不足書類はないかなと十分ご確認のうえ、なるべく早めにお送りください。
・郵送による届出・申請の場合、被保険者証の交付に、10日～2週間程度のお時間をいただきますので、ご了承ください。
申請書・届出書と合わせて添付が必要な書類は「各種届出一覧と必要な書類等について」を参照してください。
その他の申請書・届出書については、京都府後期高齢者医療広域連合のホームページ
をご覧ください。
提出先
資格関係…住所地の区役所・支所保険年金課資格担当(※1)
保険料関係…住所地の区役所・支所保険年金課資格担当(※1)
給付関係…住所地の区役所・支所保険年金課保険給付・年金担当(※1)
※1 京北地域にお住まいの方は京北出張所保健福祉第一担当
資格関係
後期高齢者医療制度に加入するとき
後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出書(DOC形式, 49.00KB)
【記入見本】後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出書(PDF形式, 62.33KB)障害認定申請は、添付文書が複雑になる場合がありますので、手続きの前にお電話にてご相談ください。
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京都府外の次の施設（※）に入所するために住所が変わったときや、既に入所していて住所が変わったとき
- 後期高齢者医療住所地特例開始（変更・終了）届書(DOC形式, 48.50KB)
- 【記入見本】後期高齢者医療住所地特例開始（変更・終了）届書(PDF形式, 84.95KB)
※「病院又は診療所」、「障害者支援施設」、「独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設」、「養護老人ホーム、特別養護老人ホーム」、「有料老人ホーム、介護保険施設等」が対象となります。 （入所者は、引き続き京都市の後期高齢者医療保険の被保険者となります（住所地特例制度）。）
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市外へ転出されるとき
- 後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出書(DOC形式, 49.00KB)
- 【記入見本】後期高齢者医療障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出書(PDF形式, 120.58KB)
- 後期高齢者医療認定負担区分等証明書交付申請書(DOC形式, 46.50KB)
- 【記入見本】後期高齢者医療認定負担区分等証明書交付申請書(PDF形式, 111.44KB)
市外の転出先市町村で後期高齢者医療に加入手続をされるにあたり、速やかに被保険者証の交付を受けるためには、「負担区分等証明書」が必要となります。転出前に、窓口または郵送で申請してください。 ※郵送申請の場合は、申請後、証明書を転出前のご住所に送付します。
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代理人が届出されるとき
- 委任状(DOC形式, 41.00KB)
- 【記入見本】委任状(PDF形式, 133.54KB)
住民票上で別世帯の方が被保険者に代わり各届出をされる場合、届出書と併せて本書類を記入の上、ご持参ください。
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保険料関係
保険料の減免申請をするとき
- 減免申請書(PDF形式, 80.76KB)
- 【記載例】減免申請書(PDF形式, 101.99KB)
- 収入申告書(PDF形式, 131.81KB)
- 【記載例】収入申告書(PDF形式, 165.95KB)
- 収入申告書（コロナ減免用 ※令和4年1月以降はこちら）(PDF形式, 81.64KB)
- 【記載例】収入申告書（コロナ減免用 ※令和4年1月以降）(PDF形式, 116.00KB)
- 給与証明書(PDF形式, 77.39KB)
- 【記載例】給与証明書(PDF形式, 95.56KB)
- 申立書(PDF形式, 63.84KB)
- 【記載例】申立書(PDF形式, 87.19KB)
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給付関係
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けるとき（区分Ⅱに該当する方が長期入院したとき）
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(DOC形式, 57.50KB)
※マイナ保険証に対応している医療機関で、マイナ保険証又は保険証を利用される場合は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請をしていただかなくても、高額療養費等において自己負担限度額を超える支払いが免除されます。ただし、長期入院の場合は、必ず申請が必要です。
- 【記入見本】限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF形式, 273.60KB)
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付対象となるのは、「1割」の保険証をお持ちの方のうち、世帯員全員が住民税非課税の方です。
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限度額適用・標準負担額減額認定証を再発行するとき
限度額適用認定証の交付を受けるとき
- 限度額適用認定申請書(DOC形式, 43.00KB)
※マイナ保険証に対応している医療機関で、マイナ保険証又は保険証を利用される場合は、「限度額適用認定申請書」の事前申請をしていただかなくても、高額療養費等において自己負担限度額を超える支払いが免除されます。
- 【記入見本】限度額適用認定申請書(PDF形式, 297.47KB)
限度額適用認定証の交付対象となるのは、「3割」の保険証をお持ちの方のうち、世帯内の被保険者全員の住民税課税所得が690万円未満の方です。
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特定疾病療養受療証の交付を受けるとき
治療用の装具を作ったとき
- 療養費等支給申請書(PDF形式, 192.54KB)
- 【記入見本】療養費等支給申請書(PDF形式, 242.09KB)
- 治療用装具支給申請のご案内(PDF形式, 83.57KB)
- 治療用装具製作指示装着証明書（弾性着衣以外の治療用装具）(PDF形式, 194.81KB)
治療用装具の作成のために、医療機関で作成いただく様式です。
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性リンパ浮腫治療用）(PDF形式, 112.76KB)
リンパ浮腫の治療のため、治療用装具を作成される際に、医療機関で作成いただく様式です。
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療用）(PDF形式, 90.89KB)
慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のため、治療用装具を作成される際に、医療機関で作成いただく様式です。
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代理人が申請されるとき
- 委任状(DOC形式, 33.50KB)
- 【記入見本】委任状(PDF形式, 181.17KB)
代理人の方が各申請をされる場合、申請書と併せて本書類を記入の上、提出してください。
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相続人が申請されるとき
- 相続人代表者指定届(DOC形式, 54.00KB)
- 【記入見本】相続人代表者指定届(PDF形式, 747.34KB)
被保険者がお亡くなりになり、相続人の方が各申請をされる場合、申請書と併せて本書類を記入の上、提出してください。
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共通様式
送付先を変更するとき
- 送付先設定（解除）申請書(DOC形式, 40.50KB)
- 送付先設定（解除）申請書(PDF形式, 110.84KB)
成年後見制度の開始等に伴い、郵便物の送り先を設定したい場合、本書類を記入の上、提出してください。
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お問い合わせ先
保健福祉局 生活福祉部 保険年金課
〒604-8091 京都市中京区寺町通御池下る下本能寺前町500‐1 中信御池ビル4階