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2021年5月31日

様式・記入例
項目	様式名	ダウンロード
住宅改修支援費	住宅改修支援費支給申請書	様式	記入例
住宅改修支援費	住宅改修支援費支給申請取下届	様式	記入例
境界層措置	境界層届出書	様式	記入例
高額医療合算介護サービス費	高額医療合算介護予防サービス費相当事業費支給兼自己負担額証明書交付申請書	様式	記入例
介護給付費償還払いの申請（支払方法変更による10割負担の場合）	介護給付費支給申請書	様式	記入例
介護給付費償還払いの申請（支払方法変更による10割負担の場合）	介護給付費支給申請書	様式	記入例
介護給付費償還払いの申請（特定入所者介護サービス費の差額支給）	介護給付費支給申請書	様式	記入例
介護給付費償還払いの申請（特定入所者介護サービス費の差額支給）	介護給付費支給申請書	様式	記入例
災害などの特別な事情による利用者負担額の減免	利用者負担額減免認定申請書（災害減免）	様式	記入例
災害などの特別な事情による利用者負担額の減免	利用者負担額減免認定申請書（収入減）	様式	記入例
市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置	介護保険負担限度額認定申請書	様式	記入例
市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置	市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書	様式	記入例
旧措置入所者の利用者負担軽減	介護保険利用者負担額減免及び特定負担限度額認定申請書	様式	記入例
訪問介護等利用者負担額減免	訪問介護等利用者負担額減額認定申請書	様式	記入例
介護給付費（償還払い分）指定口座変更	介護給付費（償還払い分）指定口座変更届	様式	記入例
提出依頼	提出依頼状	様式	記入例
請求及び受領に関する委任	委任状	様式	記入例