その他
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2021年5月31日
項目 | 様式名 | ダウンロード | |
住宅改修支援費 | 住宅改修支援費支給申請書 | 様式 | 記入例 |
住宅改修支援費支給申請取下届 | 様式 | 記入例 | |
境界層措置 | 境界層届出書 | 様式 | 記入例 |
高額医療合算介護サービス費 | 高額医療合算介護予防サービス費相当事業費支給兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式 | 記入例 |
介護給付費償還払いの申請 (支払方法変更による10割負担の場合) | 介護給付費支給申請書 | 様式 | 記入例 |
介護給付費償還払いの申請 (特定入所者介護サービス費の差額支給) | 介護給付費支給申請書 | 様式 | 記入例 |
災害などの特別な事情による利用者負担額の減免 | 利用者負担額減免認定申請書(災害減免) | 様式 | 記入例 |
利用者負担額減免認定申請書(収入減) | 記入例 | ||
市民税課税層における食費・居住費の特例減額措置 | 介護保険負担限度額認定申請書 | 様式 | 記入例 |
市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 | 様式 | 記入例 | |
旧措置入所者の利用者負担軽減 | 介護保険利用者負担額減免及び特定負担限度額認定申請書 | 様式 | 記入例 |
訪問介護等利用者負担額減免 | 訪問介護等利用者負担額減額認定申請書 | 様式 | 記入例 |
介護給付費(償還払い分)指定口座変更 | 介護給付費(償還払い分)指定口座変更届 | 様式 | 記入例 |
提出依頼 | 提出依頼状 | 様式 | 記入例 |
請求及び受領に関する委任 | 委任状 | 様式 | 記入例 |
様式・記入例
【様式】住宅改修支援費支給申請書(DOCX形式, 24.43KB)
【記入例】住宅改修支援費支給申請書(PDF形式, 265.30KB)
【様式】住宅改修支援費支給申請取下届(DOCX形式, 20.27KB)
【記入例】住宅改修支援費支給申請取下届(PDF形式, 199.81KB)
【様式】境界層届出書(DOC形式, 39.50KB)
【記入例】境界層届出書(PDF形式, 179.88KB)
【様式】高額医療合算介護予防サービス費相当事業費支給兼自己負担額証明書交付申請書(DOCX形式, 26.63KB)
【記入例】高額医療合算介護予防サービス費相当事業費支給兼自己負担額証明書交付申請書(PDF形式, 223.45KB)
【様式】介護給付費支給申請書(DOC形式, 76.00KB)
【記入例】介護給付費支給申請書(PDF形式, 295.90KB)
【様式】介護給付費支給申請書(DOC形式, 76.00KB)
【記入例】介護給付費支給申請書(PDF形式, 260.90KB)
【様式】利用者負担額減免認定申請書(災害減免)/(収入減)(PDF形式, 60.11KB)
【記入例】利用者負担額減免認定申請書(災害減免)(PDF形式, 253.78KB)
【記入例】利用者負担額減免認定申請書(収入減)(PDF形式, 255.95KB)
【様式】介護保険負担限度額認定申請書(XLS形式, 81.50KB)
【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式, 708.70KB)
【様式】市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書(DOC形式, 49.00KB)
【記入例】市民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書(PDF形式, 633.80KB)
【様式】介護保険利用者負担額減免及び特定負担限度額認定申請書(DOC形式, 50.00KB)
【記入例】介護保険利用者負担額減免及び特定負担限度額認定申請書(PDF形式, 161.62KB)
【様式】訪問介護等利用者負担額減額認定申請書(DOC形式, 40.50KB)
【記入例】訪問介護等利用者負担額減額認定申請書(PDF形式, 225.10KB)
【様式】介護給付費(償還払い分)指定口座変更届(DOCX形式, 22.39KB)
【記入例】介護給付費(償還払い分)指定口座変更届(PDF形式, 207.80KB)
【様式】提出依頼状(XLSX形式, 17.13KB)
【記入例】提出依頼状(PDF形式, 98.12KB)
【様式】委任状(DOCX形式, 16.60KB)
【記入例】委任状(PDF形式, 169.16KB)
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お問い合わせ先
京都市介護認定給付事務センター
電話:075-708-7711
ファックス:075-708-6061