高額介護サービス費（受領委任払い）

様式・記入例

• 【様式】高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(DOCX形式, 24.63KB)
• 【記入例】高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF形式, 518.06KB)
• 【様式】高額介護サービス費受領委任状(DOCX形式, 21.73KB)
• 【記入例】高額介護サービス費受領委任状(PDF形式, 323.94KB)
• 【様式】高額介護サービス費受領委任払終了申請書(DOCX形式, 22.06KB)
• 【記入例】高額介護サービス費受領委任払終了申請書(PDF形式, 379.06KB)
• 【様式】高額介護サービス費受領委任払取扱届(DOCX形式, 21.62KB)
• 【記入例】高額介護サービス費受領委任払取扱届(PDF形式, 185.62KB)
• 【様式】高額介護サービス費振込口座指定・変更届(DOCX形式, 21.03KB)
• 【記入例】高額介護サービス費振込口座指定・変更届(PDF形式, 426.21KB)
• 【様式】高額介護サービス費受領委任払　制度利用者　施設退所連絡票(XLSX形式, 13.75KB)
• 【記入例】高額介護サービス費受領委任払　制度利用者　施設退所連絡票(PDF形式, 335.88KB)

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