高額介護サービス費（受領委任払い）
ページ番号265295
2022年9月29日
| 様式名 | ダウンロード | |
| 高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 | 様式 | 記入例 |
| 高額介護サービス費受領委任状 | 様式 | 記入例 |
| 高額介護サービス費受領委任払終了申請書 | 様式 | 記入例 |
| 高額介護サービス費受領委任払取扱届 | 様式 | 記入例 |
| 高額介護サービス費振込口座指定・変更届 | 様式 | 記入例 |
| 高額介護サービス費受領委任払 制度利用者 施設退所連絡票 | 様式 | 記入例 |
様式・記入例
【様式】高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(DOCX形式, 24.63KB)
【記入例】高額介護サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書(PDF形式, 518.06KB)- 【様式】高額介護サービス費受領委任状(DOCX形式, 21.73KB)
- 【記入例】高額介護サービス費受領委任状(PDF形式, 323.94KB)
- 【様式】高額介護サービス費受領委任払終了申請書(DOCX形式, 22.06KB)
- 【記入例】高額介護サービス費受領委任払終了申請書(PDF形式, 379.06KB)
- 【様式】高額介護サービス費受領委任払取扱届(DOCX形式, 21.62KB)
- 【記入例】高額介護サービス費受領委任払取扱届(PDF形式, 185.62KB)
- 【様式】高額介護サービス費振込口座指定・変更届(DOCX形式, 21.03KB)
- 【記入例】高額介護サービス費振込口座指定・変更届(PDF形式, 426.21KB)
【様式】高額介護サービス費受領委任払 制度利用者 施設退所連絡票(XLSX形式, 13.75KB)- 【記入例】高額介護サービス費受領委任払 制度利用者 施設退所連絡票(PDF形式, 335.88KB)
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お問い合わせ先
京都市介護認定給付事務センター
電話：075-708-7711
ファックス：075-708-6061