居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
ページ番号265280
2023年3月17日
令和4年9月に様式の軽微な変更（性別欄の廃止）を行っておりますが、以前の様式でも受け付けております。
様式・記入例
【様式】居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(DOCX形式, 41.94KB)
【記入例】居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(PDF形式, 420.30KB)
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電子申請について
本市では居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書の電子申請を受け付けています。
詳しくはこちらをご参照ください。
介護ワンストップサービス（ぴったりサービス）における電子申請について
お問い合わせ先
京都市介護認定給付事務センター
電話：075-708-7711
ファックス：075-708-6061
