指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）用

・　本市（障害保健福祉推進室）に提出していただく申請、届出等の書類のうち、以下の用紙をインターネットを通じてダウンロードすることができます。
・　このサービスで提供しているものを含め、申請、届出等の用紙は、これまでどおり障害保健福祉推進室でも配布しています。
・　各々の用紙に記載されている注意、内容を御確認のうえ御利用ください。
・　申請書等の様式は変更する場合があります。御利用の場合は、その都度、最新の様式をダウンロードされるようにお願いします。

・令和3年4月から、押印廃止のため、様式を変更しております。

　対象の医療機関等に対して令和5年10月31日付けで送付した「令和5年度指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検の実施について（依頼）」に関して、御提出いただく自己点検票の様式です。

　自己点検票は印刷し，郵送で提出してください。

※所在地が、上京区、左京区、中京区にある指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）は、今年度、自己点検票の提出が必要です。詳細は、依頼文（育成医療・更生医療）を御確認ください。

※自己点検票の提出依頼につきましては、3年度周期といたしますが、毎年度、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）において自己点検を実施いただき、自立支援医療の質の確保及び給付の適正化に努めていただきますようお願いいたします。

＜参考＞

　自立支援医療（精神通院医療）の指定自立支援医療機関に対しては、こころの健康増進センター相談援助課から、令和5年10月31日付けで依頼文を送付しております。

　自己点検票や提出先など、自立支援医療（育成医療・更生医療）と異なりますので、御注意ください。

　精神通院医療分に関するお問合わせは、こころの健康増進センター相談援助課（TEL:075-314-0355）にお願いいたします。

※　所在地が、北区、東山区、山科区、下京区、南区にある指定自立支援医療機関（精神通院医療）は、今年度、自己点検票の提出が必要です。詳細は、依頼文（精神通院医療）を御確認ください。

　各書類は、障害保健福祉推進室まで郵送等により書面で御提出ください。

＜注意＞

令和3年4月に申請書等の様式を変更しました。

※　主たる医師の変更の場合は、「新規設置（病院又は診療所用）」の「（別紙1）経歴書」及び「（別紙3）研究内容に関する証明書」並びに医師免許証（写し）、学会加入を確認できる書類（写し）を提出してください。また、必要に応じて別紙4～9を併せて提出してください。

※　主たる薬剤師の変更の場合は、「新規設置（薬局用）」の「（別紙1）経歴書」及び薬剤師免許証（写し）を併せて提出してください。

※　指定内容に変更がある場合は、「変更（主たる医師・薬剤師・名称・所在地など）」の「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書」を、まず提出してください。