指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)用
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2023年10月31日
御利用に当たって
・ 本市(障害保健福祉推進室)に提出していただく申請、届出等の書類のうち、以下の用紙をインターネットを通じてダウンロードすることができます。
・ このサービスで提供しているものを含め、申請、届出等の用紙は、これまでどおり障害保健福祉推進室でも配布しています。
・ 各々の用紙に記載されている注意、内容を御確認のうえ御利用ください。
・ 申請書等の様式は変更する場合があります。御利用の場合は、その都度、最新の様式をダウンロードされるようにお願いします。
・令和3年4月から、押印廃止のため、様式を変更しております。
自己点検の実施について
対象の医療機関等に対して令和5年10月31日付けで送付した「令和5年度指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)に係る自己点検の実施について(依頼)」に関して、御提出いただく自己点検票の様式です。
自己点検票は印刷し,郵送で提出してください。
※所在地が、上京区、左京区、中京区にある指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)は、今年度、自己点検票の提出が必要です。詳細は、依頼文(育成医療・更生医療)を御確認ください。
※自己点検票の提出依頼につきましては、3年度周期といたしますが、毎年度、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)において自己点検を実施いただき、自立支援医療の質の確保及び給付の適正化に努めていただきますようお願いいたします。
様式はこちら
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<参考>
自立支援医療(精神通院医療)の指定自立支援医療機関に対しては、こころの健康増進センター相談援助課から、令和5年10月31日付けで依頼文を送付しております。
自己点検票や提出先など、自立支援医療(育成医療・更生医療)と異なりますので、御注意ください。
精神通院医療分に関するお問合わせは、こころの健康増進センター相談援助課(TEL:075-314-0355)にお願いいたします。
※ 所在地が、北区、東山区、山科区、下京区、南区にある指定自立支援医療機関(精神通院医療)は、今年度、自己点検票の提出が必要です。詳細は、依頼文(精神通院医療)を御確認ください。
<参考>精神通院医療様式等
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指定の申請・変更の届出等に関する様式について
各書類は、障害保健福祉推進室まで郵送等により書面で御提出ください。
<注意>
令和3年4月に申請書等の様式を変更しました。
指定の申請(病院又は診療所用)
ダウンロード
1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請をされる皆様へ(PDF形式, 164.55KB)
2 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)(DOC形式, 56.50KB)
3 (別紙1)経歴書(DOC形式, 37.00KB)
4 (別紙2)自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(DOC形式, 34.50KB)
5 (別紙3)研究内容に関する証明書(DOC形式, 44.00KB)
6 (別紙4)人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(DOC形式, 41.00KB)
7 (別紙5)中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(DOC形式, 39.50KB)
8 (別紙6)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(DOC形式, 40.50KB)
9 (別紙7)心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(DOC形式, 41.50KB)
10 (別紙8)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(DOC形式, 39.50KB)
11 (別紙9)肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(DOC形式, 43.00KB)
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指定の申請(薬局用)
ダウンロード
1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請をされる皆様へ(PDF形式, 134.82KB)
2 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)(DOC形式, 47.00KB)
3 (別紙1)経歴書 (別紙2)調剤のために必要な設備及び施設の概要(DOC形式, 48.00KB)
4 記載例(別紙1及び別紙2)(PDF形式, 87.92KB)
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指定の申請(訪問看護事業者等用)
ダウンロード
1 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請をされる皆様へ(PDF形式, 127.42KB)
2 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)(DOC形式, 47.50KB)
3 (別紙)従事する職員の定数(DOC形式, 39.00KB)
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変更の届出(主たる医師・薬剤師・名称・所在地など)
ダウンロード
※ 主たる医師の変更の場合は、「新規設置(病院又は診療所用)」の「(別紙1)経歴書」及び「(別紙3)研究内容に関する証明書」並びに医師免許証(写し)、学会加入を確認できる書類(写し)を提出してください。また、必要に応じて別紙4~9を併せて提出してください。
※ 主たる薬剤師の変更の場合は、「新規設置(薬局用)」の「(別紙1)経歴書」及び薬剤師免許証(写し)を併せて提出してください。
更新の申請(指定を受けてから6年ごとに申請が必要です。)
ダウンロード
※ 指定内容に変更がある場合は、「変更(主たる医師・薬剤師・名称・所在地など)」の「指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書」を、まず提出してください。
休止・廃止・再開の届出
指定辞退の申出
ダウンロード
通知等
ダウンロード
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お問い合わせ先
京都市 保健福祉局障害保健福祉推進室
電話:075-222-4161
ファックス:075-251-2940