介護予防サービス計画の作成　＜要支援1・2の方＞

　お住まいの学区を担当する高齢サポート（地域包括支援センター）又は介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業所のケアマネジャーなどが作成します。

• 作成費用…利用者の自己負担はありません。介護保険から全額支払われます。
• 高齢サポート（地域包括支援センター）又は介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業所に介護予防サービス計画の作成を依頼する場合は、「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書」をお住まいの区の窓口に届け出てください。
• 介護予防サービス計画を、ご本人が自分で作成される場合は、お住まいの区の窓口に届け出てください。

(1)居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

(2)介護保険被保険者証（原本）

(3)個人番号カード　等（原本又はコピー）
　  記載されたマイナンバーの「ア　番号確認」と、届出者の「イ　本人確認」を行いますので、次のものをお持ちください。

　ア　被保険者の番号確認書類
　　　個人番号カード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票・住民票記載事項証明書のいずれか

　イ　窓口に来られる方の本人確認書類
　　　個人番号カード、運転免許証など顔写真付きの官公署発行の証明書1点（顔写真がないものの場合は2点以上）

※介護事業者が代理で届出を行うときは、「ア　被保険者の番号確認書類」はコピーを添付してください（郵送の場合も同様）。なお、「イ　窓口に来られる方の本人確認書類」の提示・添付は不要です。

＜様式はこちら＞

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（小規模多機能）