京都市小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱

京都市小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱

 

（趣旨）

第1条　この要綱は、児童福祉法（以下「法」という。）第19条の3第3項の規定による小児慢性特定疾病医療費の支給認定の事務手続及び運営等に関して、法、児童福祉法施行令（以下「令」という。）、児童福祉法施行規則（以下「規則」という。）及び小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱（平成26年12月3日付け雇児発1203第2号「小児慢性特定疾病医療費の支給認定について」の別紙。以下「国要綱」という。）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。

 

（定義）

第2条　この要綱において使用する用語の定義は、法、令、規則及び国要綱に定める用語の例による。

 

（対象者）

第3条　小児慢性特定疾病医療支援に係る医療費の支給対象とする者は、京都市内に住所を有する者のうち、法第6条の2第1項の規定に基づき厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聴いて定める小児慢性特定疾病にかかっており、当該疾病の状態が、同条第3項の規定に基づき小児慢性特定疾病ごとに厚生労働大臣が社会保障審議会の意見を聴いて定める程度である18歳未満の児童（18歳到達時において指定小児慢性特定疾病医療支援を受けており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要であると認められる場合には、20歳到達までの者を含む。）とする。

 

（支給対象となる医療の内容）

第4条　小児慢性特定疾病医療費の支給対象となる医療の内容は、小児慢性特定疾病及び当該小児慢性特定疾病に付随して発生する傷病に関する医療であって、次の各号に掲げるものとする。

　⑴　診察

　⑵　薬剤又は治療材料の支給

　⑶　医学的処置、手術及びその他の治療

　⑷　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

　⑸　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

　⑹　移送（医療保険による給付を受けることができない者の移送に限る。）

 

（支給認定の申請）

第5条　申請者は、小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（第1号様式。以下「申請書」という。）に次の各号の書類を添付し、市長に申請しなければならない。

⑴　医療意見書

⑵　次のいずれかに該当する場合は、小慢児童等の属する支給認定世帯の所得の状況等が確認できる書類

　ア　小慢児童等が加入している医療保険が国民健康保険組合である場合　

　イ　小慢児童等が加入している医療保険が被用者保険である場合で、支給認定世帯が市民税非課税世帯である場合

　ウ　支給認定世帯が市民税非課税世帯である場合で、規則第7条の5各号に掲げる給付を受給している場合は、給付額等が確認できる資料。ただし、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に基づく情報照会によって給付額等の確認が可能な場合は、この限りではない。

⑶　医療意見書の研究等への利用についての同意書（第2号様式）

⑷　小慢児童等の被保険者証の写し（小慢児童等が国民健康保険の被保険者である場合は、支給認定世帯全員の被保険者証等の写し）

⑸　小慢児童等の加入する医療保険の保険者が、被保険者の医療保険上の所得区分に関する情報を本市に情報提供することに同意する旨の書類（第3号様式）。ただし、小慢児童等の加入している医療保険が国民健康保険組合である場合に限る。

2　重症患者である小慢児童等であって、自己負担上限月額の特例の適用を受ける場合には、申請者は前項の書類に加え、次の各号の書類を添付しなければならない。

　⑴　重症患者認定申告書（第4号様式）

　⑵　次のいずれかの資料

ア　高額治療継続者の認定の申請を行う日が属する月以前の12月以内に、当該支給認定に係る小慢児童等が受けた小児慢性特定疾病医療支援（支給認定を受けた月以後のものに限る。）につき医療費総額（健康保険の療養に要する費用の額の算定方法により算定した額）が5万円を超えた月数が6回以上あることを確認できる資料

　　イ　障害厚生年金等の証書の写し又は身体障害者手帳の写し等、支給認定に係る小慢児童等が国要綱の別表1「小児慢性特定疾病重症患者認定基準」に適合していることを確認できる資料

3　人工呼吸器等装着者である小慢児童等であって、自己負担上限額の特例の適用を受ける場合には、申請者は第1項の書類に加え、人工呼吸器等装着者証明書（第5号様式）を添付しなければならない。

4　支給認定に係る小慢児童等が指定難病患者でもある場合（同一疾病により小児慢性特定疾病と難病の受給者証を保持している場合を除く。）若しくは支給認定に係る小慢児童等と同一の医療保険に属する按分世帯に、他の支給認定に係る小慢児童等又は指定難病患者がいる場合であって、自己負担上限月額の特例の適用を受ける場合には、申請者は第1項の書類に加え、当該事実を確認できる資料を添付しなければならない。

5　指定医が医療意見書の作成に時間を要する場合には、医療意見書の添付を省略して市長に申請することができる。ただし、この場合、申請者は市長が申請書を受理した後、医療意見書の速やかな提出に努めなければならない。

 

（支給認定）

第6条　市長は、前条の申請があったときは、京都市小児慢性特定疾病審査会（以下「審査会」という。）において支給の認否を速やかに審査し、支給認定することを決定したときは、申請者に対し、小児慢性特定疾病医療費医療受給者証（第6号様式。以下「受給者証」という。）及び自己負担上限額管理票（第7号様式。以下「管理票」という。）を交付し、支給認定しないことを決定したときは、申請者に対し、小児慢性特定疾病医療費支給認定不承認通知書（第8－1号様式。以下「不承認通知書」という。）を交付する。

　　また、前条第2項及び第3項の自己負担上限月額の特例の適用について、認定しないことを決定したときは、申請者に対し、重症患者認定・人工呼吸器等装着者認定不承認通知書（第8－2号様式。以下「重症・人工呼吸器不承認通知書」という。）を交付する。

2　支給認定の有効期間は原則1年以内とする。ただし、市長が必要と認める場合には、1年を超えて適切な期間を設定することができるものとする。

　　また、有効期間の開始日は、次の各号のいずれか遅い日に遡って生じさせることとする。

　⑴　指定医が疾病の状態の程度を満たしていると診断した日

　⑵　申請日から原則1か月前の日、ただし指定医が診断書の作成に期間を要したことその他のやむを得ない理由があるときは最長3か月前の日

3　申請書類が整備された日から第1項による決定までの標準処理期間は60日とする。

 

（支給認定の変更）

第7条　前条の支給認定を受けた受給者が支給認定された次の各号に掲げる事項を変更する場合は、申請書に変更のあった事項を記載し、変更が生じた理由を証明する書類を添付のうえ、市長に申請しなければならない。

⑴　自己負担上限月額の変更

⑵　支給認定に係る小児慢性特定疾病の名称の変更又は追加

2　前項第2号による小児慢性特定疾病の名称の変更又は追加の場合は、医療意見書を添付しなければならない。

3　市長は、第1項による変更の申請があったときは、当該変更の要否を速やかに判定し、当該変更を認める決定をしたときは、受給者に対し、当該変更後の受給者証を交付する。また、同項第1号の変更を認める場合は、当該変更後の管理票も併せて交付する。なお、第1項による変更の必要がないと判断した場合は、受給者に対し、当該変更の認定を行わない旨の通知書（第9号様式）を交付する。

4　第1項以外の事項を変更するときは、受給者は、小児慢性特定疾病医療費医療受給者証等記載事項変更届（第10号様式）を市長に提出しなければならない。

5　申請書類が整備された日から第3項による決定までの標準処理期間は60日とする。

 

（支給認定の更新）

第8条　受給者が、支給認定の有効期間の終了に際し、支給認定の更新（以下「更新」という。）を行う場合は、申請書に、第5条第1項から第6項に定める書類を添付し、市長に申請しなければならない。

2　市長は、前項による更新の申請があったときは、審査会において更新の認否を速やかに審査し、支給認定を更新することを決定したときは、当該申請を行った受給者に対し、更新後の新たな受給者証及び管理票を交付し、支給認定を更新しないことを決定したときは、当該申請を行った受給者に対し、不承認通知書を交付する。

　　また、第5条第2項及び第3項の自己負担上限月額の特例の適用について、認定しないことを決定したときは、受給者に対し、重症・人工呼吸器不承認通知書を交付する。

3　第1項による申請の受付期間として本市が設定する期間の終期又は申請書類が整備された日のいずれか遅い日から前項による決定までの標準処理期間は60日とする。

 

（受給者証の再交付）

第9条　受給者は、受給者証が破れ、汚れ又は紛失したときは、小児慢性特定疾病医療費医療受給者証再交付申請書（第11号様式）を市長に申請しなければならない。

 

（受給者証の返還）

第10条　受給者は、次の各号に該当する場合は、受給者証を速やかに市長に返還しなければならない。

　⑴　支給認定に係る小慢児童等が治癒したとき

　⑵　支給認定に係る小慢児童等が死亡したとき

　⑶　小慢児童等が本市以外の区域に転出したとき（受給者が本市に在住している等の理由により、転出後も引き続き本市での受給を希望する場合を除く）

　⑷　その他本市において支給認定を行う理由がなくなったとき

 

（受給者の自己負担額上限月額）

第11条　小慢児童等が指定医療機関において指定小児慢性特定疾病医療支援を受けた際に受給者が当該指定医療機関に支払う自己負担上限月額は、国要綱別表2に定める額とする。

2　前項の規定にかかわらず、血友病又はこれに類する疾病にかかっている小慢児童等に係る受給者にあっては、自己負担上限月額を無料とする。

3　市長は、災害等により、支給認定世帯における前年度と当該年度との所得に著しい変動があった場合には、その状況等を勘案のうえ、国要綱別表2における階層区分の見直しを行うことができる。

 

（指定小児慢性特定疾病医療支援に係る自己負担額）

第12条　受給者は、指定医療機関において指定小児慢性特定疾病医療支援を受ける場合には、受給者証及び管理票を提示し、所定の自己負担額を指定医療機関に支払わなければならない。

2　指定医療機関は、受給者から所定の自己負担額を徴収した際には、当該自己負担額及び当月中に当該受給者が指定小児慢性特定疾病医療支援について支払った自己負担の累積額及び医療費総額を管理票に記載するものとする。

3　前項において、指定医療機関は、当該月の自己負担の累積額が当該受給者に適用された自己負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載するとともに、当該月において受給者から自己負担を徴収しないものとする。

 

（入院時食事療養に係る自己負担額）

第13条　国要綱別表2による階層区分Ⅰに属する受給者及び生活保護移行防止のための食事療養減免措置を受けた受給者並びに血友病患者に係る受給者の入院時の食事療養に係る自己負担額（医療保険における入院時の食事療養に係る標準負担額に限る。）については、無料とする。

2　前項以外の受給者の入院時の食事療養に係る自己負担額については、医療保険における入院時の食事療養に係る標準負担額の2分の1とする。

 

（医療費の請求及び支払）

第14条　指定医療機関は、診療報酬の請求を行うに当たっては、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付のうえ、当該指定医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うものとする。

2　市長が特別な事由があると認めたときは、指定医療機関は前項の手続きによらず、小児慢性特定疾病医療費請求書（第12号様式）を作成して、市長に請求することができる。

3　市長が特別な事由があると認めたときは、受給者は、指定医療機関における指定小児慢性特定疾病医療支援の支払いに係る領収書等を添付して小児慢性特定疾病医療費償還払い申請書（第13号様式）により申請し、小児慢性特定疾病医療費償還払い請求書（第14号様式）により、市長に請求することができる。

4　市長は、前項の請求を受理したときは、その内容を点検し、速やかに小児慢性特定疾病医療費を支払うものとする。

 

（補則）

第15条　この要綱に定めるもののほか、小児慢性特定疾病医療費の支給認定の事務手続及び運営等に関して必要な事項は、子ども若者はぐくみ局長が別に定める。

 

附　則

（施行期日）

1　この要綱は平成27年1月1日から実施する。

（関係要綱の廃止）

2　小児慢性特定疾患治療研究事業実施要綱（昭和49年10月1日制定）は廃止する。

　　附　則

　この要綱は平成27年12月1日から実施する。

　　附　則

　この要綱は平成28年1月1日から実施する。

　　附　則

　この要綱は平成28年4月1日から実施する。

　　附　則

（施行期日）

1　この要綱は平成29年3月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

　この要綱は平成29年4月1日から実施する。

　　附　則

（施行期日）

1　この要綱は平成30年4月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

　　附　則

（施行期日）

1　この要綱は平成30年11月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は平成31年1月15日から実施する。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和元年7月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和3年4月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和3年9月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和4年4月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和4年12月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

附　則

（施行期日）

1　この要綱は令和5年10月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。

（施行期日）

1　この要綱は令和6年4月1日から実施する。

（経過措置）

2　従前の様式による用紙は、当分の間、これを使用することができる。