在宅医療・介護連携

　全ての団塊の世代の方が75歳以上となる2025年に向けて、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の医療・介護の関係団体が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援を行うことが求められています。

　在宅医療・介護連携推進事業は、介護保険法における地域支援事業に位置付けられ、市町村が主体となり医師会等と連携しつつ、原則として以下の8つの事業項目を実施することと定められています。

ア　地域の医療・介護の資源の把握

イ　在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

ウ　切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進

エ　医療・介護関係者の情報共有の支援

オ　在宅医療・介護連携に関する相談支援

カ　在宅医療・介護関係者の研修

キ　地域住民への普及啓発

ク　在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

　京都市では、各地域の地区医師会に委託して運営する在宅医療・介護連携支援センターにおいて、上記事業項目のうちア～キを実施しています。

　京都市では、地域の在宅医療・介護関係者が円滑に連携できる仕組み・環境を整備することを目的とした「在宅医療・介護連携支援センター」を、各地域の地区医師会に委託して順次設置・運営しています。

　センターには2名以上のスタッフが配置され、そのうち少なくとも1名以上は在宅医療・介護等の経験・知識を有する看護師、介護支援専門員、社会福祉士等が在宅医療・介護連携コーディネーターとして配置されています。

　地域の専門職からの在宅医療・介護連携に関する相談に対応します。必要に応じて、地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行います。

　地域の医療機関、介護事業所等の住所・連絡先、機能等を把握し、必要に応じて地域の医療・介護関係者と情報を共有します。

　地域のニーズに沿った研修を開催し、多職種でのグループワーク等を行うことで、医療・介護関係者の連携を図ります。

　地域住民が在宅医療や介護について理解し、在宅での療養が必要となったときに必要なサービスが選択できるよう、講演会の開催やパンフレットの配布等を行います。

開設時間：月曜日～金曜日（土日祝・年末年始(12月29日～1月3日)を除く）午前9時～午後5時

※ 高齢者の在宅医療・介護に携わる医師・専門職を対象とした支援機関です。

　　支援を必要とする高齢者が居住する区のセンターにご相談ください。

A1　地域の医療・介護資源の情報提供や、退院後の在宅復帰に伴う支援やターミナル期にある患者の在宅看取りのための調整支援を行います。個別ケースのケアマネジメントや退院調整等については、担当のケアマネジャーや医療機関等が実施することを前提としており、センターはその調整作業に対する後方支援を行います。

A2　地域における在宅医療・介護連携の推進を目的としていることから、主として医療・介護関係者等からの相談に対応しています。高齢者の医療・介護に関する市民の方からの相談につきましては、引き続きお住まいの地域の高齢サポート（地域包括支援センター）等が対応します。

A3　原則として、各センターの対象エリア内に居住する高齢者等に支援を行っている（あるいは支援を行う見込みである）在宅医療・介護関係者の連携支援を行います。

A4　介護保険法に基づく事業であるため、原則、高齢者等（介護保険第1号被保険者及び第2号被保険者のうち政令で定める特定疾病に該当する者）に関する相談に対応しています。

A5　センターにおける相談・対応についての費用はかかりません。お気軽にご相談ください。

A7　電話・FAX・メール・来所での相談を受付けています。来所の際は、できるだけ事前にご連絡いただくようお願いします。開設時間は平日9時～17時（土日祝、年末年始（12月29日～1月3日）等を除く）です。

A7　医療と介護の知識や経験を有した地域での活動経験のある看護師、介護支援専門員等、在宅医療・介護の知識を有したコーディネーターが対応します。

A8　京都市個人情報の保護に関する条例及び医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドラインのほか、関係法令等を遵守して業務を実施します。